Skýrsla ríkisendurskoðunar um hjúkrunarfræðinga

Í nýlegri skýrslu ríkisendurskoðunar, Hjúkrunarfræðingar, mönnun, menntun og starfsumhverfi, eru stjórnvöld gagnrýnd fyrir stefnuleysi vegna langvarandi skorts á hjúkrunarfræðingum. Ríkisendurskoðun tiltekur að efla þurfi eftirlit með mönnun í stöður hjúkrunarfræðinga, að fjölga þurfi nemendum í hjúkrunarfræði til að hraða nýliðun og að endurskoða þurfi flokkun námsins í reiknilíkani háskólanna. Menntamálaráðuneytið telur vandann aftur á móti vera brotthvarf úr námi og að útskrifaðir hjúkrunarfræðingar starfi ekki við fagið.

Félag íslenskra hjúkrunarfræðinga fagnar útgáfu skýrslunnar sem markar tímamót í áralangri baráttu félagsins við að benda á skort á hjúkrunarfræðingum og tekur undir ábendingar Ríkisendurskoðunar og tillögur hennar til úrlausnar. Þetta er umfangsmikil úttekt en skýrslan er að stórum hluta byggð á skýrslu Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga (Fíh) um vinnumarkað hjúkrunarfræðinga, Hjúkrunarfræðingar óskast til starfa, sem kom út í febrúar 2017. Félagið var Ríkisendurskoðun innan handar með upplýsingar auk þess að fá skýrsluna til umsagnar. Niðurstöður skýrslu Ríkisendurskoðunar endurspegla þann málflutning sem Félag íslenskra hjúkrunarfræðinga hefur haft í frammi um alvarleikann vegna sífellds skorts á hjúkrunarfræðingum.

Mikilvægt að tryggja nýliðun hjúkrunarfræðinga

Í úttektinni vísar Ríkisendurskoðun í könnun félagsins á mönnun heilbrigðisstofnana landsins og bendir á að í lok árs 2016 hafi um 225 stöðugildi hjúkrunarfræðinga verið ómönnuð innan íslensks heilbrigðiskerfis. Að auki sé talið að fjölga þurfi stöðugildum um 180. Þar sem hjúkrunarfræðingar eru almennt í um 70% starfshlutfalli má ætla að um 570 hjúkrunarfræðinga vanti til starfa í heilbrigðiskerfinu. Til samanburðar má geta að Háskóli Íslands og Háskólinn á Akureyri hafa að jafnaði útskrifað undanfarin fimm ár 127 hjúkrunarfræðinga árlega og, eins og Fíh hefur þegar bent á, dugar það skammt.

Árið 2016 voru 4.525 hjúkrunarfræðingar yngri en 70 ára með starfsleyfi hér á landi. Þar af voru 392, eða 9%, búsettir erlendis og 434, eða 10%, störfuðu ekki við hjúkrun. Samtals eru þetta 826 hjúkrunarfræðingar. Þetta er bagalegt að mati Ríkisendurskoðunar, bæði vegna skorts á hjúkrunarfræðingum og vegna þess að 20% starfandi hjúkrunarfræðinga fá rétt til lífeyristöku á næstu þremur árum, eða ríflega 700 hjúkrunarfræðingar. Að auki bendir flest til þess að álag í heilbrigðisþjónustu aukist á næstu árum, m.a. vegna hækkandi lífaldurs og aukinnar tíðni á lífsstílstengdum sjúkdómum. Því þurfi að tryggja nýliðun í stéttinni og draga úr brottfalli úr henni.
Ríkisendurskoðun gagnrýnir að þrátt fyrir þetta hafi velferðarráðuneytið hvorki sett sér stefnu né áætlanir um þessi mál. Engin formleg stefnumótun hafi átt sér stað síðan árið 2006 eða undanfarin 11 ár. Ráðuneytið kynnti reyndar drög að heilbrigðisstefnu í fyrra sem átti að gilda til ársins 2020 en stefnan var aldrei lögð fyrir Alþingi. Þar var meðal annars lagt til að Embætti landlæknis gerði 10 ára áætlun um mannaflaþörf heilbrigðisþjónustunnar. Ríkisendurskoðun telur mikilvægt að þessum áformum sé fylgt eftir.

Á sama tíma og viðloðandi skortur hefur verið á hjúkrunarfræðingum hefur velferðarráðuneyti hvorki sett sér stefnu né aðgerðaáætlun um málið.

Í skýrslunni hvetur Ríkisendurskoðun velferðarráðuneytið til að móta stefnu um mönnun í stöður hjúkrunarfræðinga innan heilbrigðisþjónustunnar til að tryggja gæði þjónustunnar. Sömuleiðis hvetur stofnunin ráðuneytið til að vinna markvisst að því að gera íslenskar heilbrigðisstofnanir samkeppnishæfar um starfskrafta hjúkrunarfræðinga. Loks hvetur Ríkisendurskoðun Embætti landlæknis til að auka eftirlit með mönnun hjúkrunarstarfa og kanna hvort hún sé í samræmi við umfang og eðli þjónustunnar. Jafnframt telur stofnunin mikilvægt að hugað sé að kostum þess að setja viðurkennd viðmið um lágmarksmönnun í stöður hjúkrunarfæðinga. Á sama tíma og viðloðandi skortur hefur verið á hjúkrunarfræðingum hefur velferðarráðuneyti hvorki sett sér stefnu né aðgerðaáætlun um málið. Mikilvægt er að stjórnvöld tryggi næga nýliðun í stéttinni og vinni markvisst að því að lágmarka brotthvarf úr stéttinni, að því er fram kemur í skýrslu Ríkisendurskoðunar.

Færri komast að en vilja í hjúkrunarfræði

Þegar kemur að umfjöllun um menntun hjúkrunarfræðinga segir í úttektinni að aðsókn í námið sé mikil og að háskólarnir, sem bjóði upp á það, þurfi iðulega að beita fjöldatakmörkunum. Þeir hafi ekki fjárveitingar til að taka á móti fleiri nemendum. Þá geti heilbrigðisstofnanir ekki boðið upp á nægilega mörg pláss í starfsnámi, sem er klínískur hluti námsins, vegna skorts á starfsfólki.Frá árinu 2007 hafa að meðaltali 117 hjúkrunarfræðingar útskrifast árlega frá Háskóla Íslands og Háskólanum á Akureyri. Aðsókn að hjúkrunarfræðinámi er mikil og hefur að jafnaði verið meiri en nemur þeim námsstöðum sem háskólarnir bjóða. Skólarnir hafa báðir beitt fjöldatakmörkunum í námið en þær ráðast einkum af fjárveitingum og fjölda klínískra plássa sem í boði eru á heilbrigðisstofnunum landsins ár hvert. Fjárveitingar til hjúkrunarfræðináms taka mið af þeim reikniflokki sem mennta- og menningarmálaráðuneytið skipar náminu í. Þar sem háskólarnir eiga ekki rétt á auknu framlagi, fari fjöldi ársnema fram úr forsendum fjárlaga, eiga þeir erfitt með að bregðast við aukinni aðsókn í námið eða samfélagslegri þörf fyrir fjölgun hjúkrunarfræðinga.

Til að tryggja gæði klínískrar kennslu telja háskólarnir æskilegt að þeir geti ráðið til sín hjúkrunarfræðinga í hlutastörf sem tækju að sér að leiðbeina nemendum í klínísku námi.

Skortur á klínískum plássum á heilbrigðisstofnunum landsins takmarkar einnig möguleika háskólanna til að fjölga nemum í hjúkrunarfræði. Fjöldi þeirra ræðst einkum af möguleikum heilbrigðisstofnana til að taka á móti nemum og handleiða þá en klínísk kennsla hefur að mestu verið í höndum starfandi hjúkrunarfræðinga. Skortur á hjúkrunarfræðingum í starfi og mikið vinnuálag hafa staðið í vegi fyrir því að stofnanir eða einstakar deildir þeirra geti tekið á móti nemum. Þessir þættir geta einnig haft mikil áhrif á gæði kennslunnar því að hún bætist ofan á daglegar starfsskyldur þeirra sem sinna henni. Til að tryggja gæði klínískrar kennslu telja háskólarnir æskilegt að þeir geti ráðið til sín hjúkrunarfræðinga í hlutastörf sem tækju að sér að leiðbeina nemendum í klínísku námi. Fjárveitingar til námsins hafa þó ekki veitt svigrúm til þess. Klínískur hluti hjúkrunarfræðináms er talinn vanmetinn í þeim viðmiðum sem liggja til grundvallar við flokkun þess í reiknilíkaninu en hjúkrunarfræði er raðað í 3. reikniflokk sem gerir ráð fyrir að námið sé fyrst og fremst bóklegt en það er í reynd að stærstum hluta klínískt. Námið ætti að vera í sama reikniflokki og aðrar sambærilegar fræðigreinar sem byggjast á sérfræðikennslu og einstaklingsbundinni handleiðslu. Ríkisendurskoðun hvetur mennta- og menningarmálaráðuneyti til að beita sér fyrir fjölgun nema í hjúkrunarfræði og að endurskoða flokkun hjúkrunarfræðináms í reiknilíkani háskólanna, sérstaklega með tilliti til þess hve veigamikill klínískur hluti námsins er. Óbreytt ástand mun ekki leysa manneklu í hjúkrun.

Fæstir treysta sér í fullt starf

Í úttektinni er jafnframt komið inn á þætti starfsumhverfis hjúkrunarfræðinga, eins og atgervisflótta og laun. Þar segir að til mikils sé að vinna að hafa heilbrigðisstofnanir vel mannaðar. Skortur á hjúkrunarfræðingum dragi úr gæðum þjónustunnar og auki álag á þá sem fyrir eru. Til að tryggja mönnun þurfi nægilegt framboð af menntuðum hjúkrunarfræðingum, og heilbrigðisstofnanir þurfa að vera samkeppnishæfar um krafta þeirra. Þar skipti starfsaðstæður og launakjör miklu máli. Stjórnvöld og heilbrigðisstofnanir þurfi að vinna saman að því að gera hjúkrun að eftirsóttu starfi.
Á Íslandi eru nýleg dæmi um að hópur hjúkrunarfræðinga hafi horfið úr stéttinni í leit að betri kjörum eða starfsaðstæðum. Margt bendir til að mönnun í hjúkrun sé viðkvæm fyrir breytingum í efnahagslífinu og á almennum vinnumarkaði. Þannig kom í ljós í kjölfar efnahagshrunsins 2008 að hjúkrunarfræðingar skiluðu sér aftur í hjúkrunarstörf og að þeir sem fyrir voru höfðu margir hækkað starfshlutfall sitt.

Fáir hjúkrunarfræðingar halda það út að vinna 100% starf á þrískiptum vöktum til lengri tíma. 

Hjúkrunarfræðingar virðast hafa lagað sig að vinnuumhverfinu með því að minnka starfshlutfall sitt. Í byrjun árs 2017 var það að meðaltali 71%. Árið 2016 var meðalstarfshlutfall hjúkrunarfræðinga á Landspítala, sem eingöngu unnu dagvinnu, 82% en 73% á meðal þeirra sem unnu vaktavinnu. Samkvæmt upplýsingum frá Landspítala þykir þetta eðlilegt starfshlutfall þegar tekið er mið af starfsumhverfinu. Fáir hjúkrunarfræðingar halda það út að vinna 100% starf á þrískiptum vöktum til lengri tíma. Þar sem kjarasamningar byggjast aftur á móti á slíkum forsendum hefur þetta töluverða launaskerðingu í för með sér sem er ein meginástæða þess hversu mikil óánægja ríkir með laun hjúkrunarfræðinga.

Erfitt er að draga almennar ályktanir um vinnuaðstæður hjúkrunarfræðinga á Íslandi þar sem þeir starfa hjá fjölda ólíkra stofnana. Húsnæði Landspítala var þó einn þeirra þátta sem viðmælendur Ríkisendurskoðunar nefndu sem áhrifavalda í mönnun heilbrigðisþjónustunnar. Aðstæður þar væru óviðunandi, húsnæðið víða bágborið og sums staðar talið ónýtt. Landspítali hefur m.a. glímt við raka og myglu undanfarin ár og það hefur haft áhrif á bæði starfsemi spítalans og heilsu starfsfólks. Í starfsumhverfiskönnun, sem gerð var á Landspítala 2015, kom fram að aðeins 36% þeirra hjúkrunarfræðinga, sem tóku þátt í könnuninni töldu tækjakost á deild sinni viðunandi. Þá voru einungis 35% ánægðir með vinnuaðstöðu sína.

Ábendingar Ríkisendurskoðunar og svör hlutaðeigandi stofnana

Ríkisendurskoðun beinir í skýrslunni fjórum ábendingum til tveggja ráðuneyta. Fyrst er því beint til velferðarráðuneytisins að móta stefnu um mönnun í stöður hjúkrunarfræðinga innan heilbrigðisþjónustunnar. Síðan telur Ríkisendurskoðun að Embætti landlæknis þurfi að efla eftirlit með mönnun hjúkrunarstarfa og setja viðurkennd viðmið um lágmarksmönnun. Tveimur ábendingum er svo beint til menntamálaráðuneytisins. Annars vegar hvetur Ríkisendurskoðun til að nemendum í hjúkrunarfræði verði fjölgað því mikilvægt sé að hraða nýliðun innan hjúkrunar vegna yfirvofandi og fyrirsjáanlegs skorts. Hins vegar þurfi að endurskoða flokkun hjúkrunarfræðináms í reiknilíkani háskólanna.

Viðbrögð velferðarráðuneytis

Velferðarráðuneytið fagnar í sýnu svari ítarlegri skýrslu og telur hana styrkja það starf sem fram undan er við að vinna að því að bæta mönnun og starfsumhverfi hjúkrunarfræðinga, auk eflingar menntunar þeirra. Velferðarráðuneytið segist fylgjast náið með stöðu hjúkrunar á heilbrigðisstofnunum landsins, m.a. með reglulegum samráðsfundum með stjórnendum heilbrigðisstofnana og Embætti landlæknis. Jafnframt hafi verið efnt til aukins samráðs við stjórnendur Landspítala, menntastofnanir, Félag íslenskra hjúkrunarfræðinga, nýbrautskráða hjúkrunarfræðinga og hjúkrunarfræðinema. Að sögn velferðarráðuneytisins er verið að skoða mannaflaþörf í heilbrigðisþjónustunni. Heilbrigðisstefnan, sem er í mótun, snýr m.a. að starfsumhverfi heilbrigðisþjónustunnar og tengdum þáttum, svo sem stjórnun, samskiptum og tækifærum til starfsþróunar en það hefur allt áhrif á álag í starfi, starfsgetu, starfsánægju og festu í starfi og tengist þar með mönnun og mannaflaspá.
Félag íslenskra hjúkrunarfræðingar fagnar því að velferðarráðuneytið hafi aukið samráð við hagsmunaaðila sem hlut eiga að máli. Hins vegar er ljóst að mati félagsins að lítið mun breytast nema úttrekt sé gerð með reglulegum hætti og að skýr stefna sé sett í þessum málum af hálfu ráðuneytisins.

Viðbrögð Embættis landlæknis

Í svari Embættis landlæknis kemur fram að það skoði mönnun í stöður hjúkrunarfræðinga sem og annarra heilbrigðisstétta í úttektum sínum. Óraunhæft sé sett verði viðmið um lágmarksmönnun í stöður hjúkrunarfræðinga á mismunandi starfsvettvangi þeirra. Þörf sjúklinga fyrir hjúkrun er mjög breytileg eftir heilsufari þeirra og því ógerlegt að miða fjölda hjúkrunarfræðinga við fjölda sjúklinga. Notkun sjúklingaflokkunarkerfis er heppilegri leið sem hægt er að nýta til að taka ákvarðanir um mönnun hjúkrunarstarfa á rauntíma út frá þörfum sjúklinga fyrir hjúkrun. Mestu skiptir að unnt sé að bregðast við þeim niðurstöðum sem slíkt kerfi sýnir.

Embættið hefur sjálft gefið út í tvígang skýrslu um lágmarksviðmið á hjúkrunarheimilum. Þau viðmið hafa ekki verið notuð en eru vel unnin og myndu að mati Fíh bæta mjög þá þjónustu sem veitt er á hjúkrunarheimilum.

Félag íslenskra hjúkrunarfræðinga er sammála þeirri skoðun Embættis landlæknis að notkun sjúklingaflokkunarkerfis sé heppileg leið til að ákvarða mönnun hjúkrunarfræðinga en getur aftur á móti ekki tekið undir þá skoðun að ekki sé hægt að setja einhvers konar lágmarksviðmið um fjölda hjúkrunarfræðinga. Fíh telur nauðsynlegt að setja fram einhvers konar lágmarksviðmið um mönnun í stöður hjúkrunarfræðinga. Embættið hefur sjálft gefið út í tvígang skýrslu um lágmarksviðmið á hjúkrunarheimilum. Þau viðmið hafa ekki verið notuð en eru vel unnin og myndu að mati Fíh bæta mjög þá þjónustu sem veitt er á hjúkrunarheimilum. Erfitt er að sjá fyrir sér hvernig vandi við mönnun í stöður hjúkrunarfræðinga verður leystur án lágmarksviðmiða, og eins myndu lágmarksviðmið auðvelda alla umræðu og væntanlega vinnu við að setja aukið fjármagn inn í kerfið til þess að bæta ástand í mönnunarmálum hjúkrunarfræðinga.

Viðbrögð menntamálaráðuneytisins

Menntamálaráðuneytið er ósammála þeirri staðhæfingu að fjölga þurfi innrituðum nemendum í hjúkrunarfræði og telur vanda við nám og kennslu í hjúkrunarfræði vera þrenns konar: Brotthvarf úr námi, takmarkaður fjöldi klínískra plássa við heilbrigðisstofnanir, og að útskrifaðir nemendur skili sér ekki til starfa við fagið.
Grunnhugmyndin í fjármögnun háskólanna er að reiknilíkanið endurspegli samsetningu náms við hvern skóla en skólunum sjálfum er svo gert að dreifa framlögum til stofnunarinnar milli deilda samkvæmt eigin stefnu og áherslum. Ráðuneytið hlutast ekki til um skiptingu fjárveitinga milli eininga innan hvers háskóla um sig en er þó kunnugt um að nú standi yfir endurskoðun á dreifilíkani fjár við Háskóla Íslands sem mun væntanlega leiða til einhverra breytinga í þessum efnum innan þess skóla.
Fíh harmar viðbrögð menntamálaráðuneytisins sem telur ekki þörf á að fjölga innrituðum nemendum í hjúkrunarfræði við Háskóla á Íslandi. Ljóst er að mati félagsins að fjölgun ein og sér leysi ekki mönnunarvandann, en það er klárt að þótt allir nemendur myndu útskrifast frá báðum háskólum dugir það rétt til þess að viðhalda þeirri vöntun sem er á hjúkrunarfræðingum. Ábyrgð á fjármögnun háskólanáms er að mati Fíh einnig á ábyrgð ráðuneytisins og til lítils að vísa ábyrgð á því alfarið á háskólana.