Fyrsta covid-19-legudeildin á Íslandi: Smitsjúkdómadeild A7

Fyrsta tilfelli covid-19 greindist á Íslandi 28. febrúar 2020 og lagðist sá einstaklingur fyrstur allra inn á smitsjúkdómadeild A7 á Landspítala. Sá var ekki alvarlega veikur en ákveðið var að leggja hann inn til þess að geta fylgst með gangi sjúkdómsins og einkennum og æfa nýtt verklag. Hann var lagður inn á einangrunarherbergi með neikvæðum þrýstingi og hepa síu í loftræstingu. Næstu vikurnar lágu inni að meðaltali einn til tveir sýktir einstaklingar. Hægt og sígandi var farið að reyna að útskrifa aðra sem voru ekki með covid. Rúmlega tveim vikum síðar fjölgaði innlögðum í þrjá og á þremur dögum þrefaldaðist fjöldinn. Þá þurfti snör handtök því deildin þurfti að loka fyrir allar almennar innlagnir en taka eingöngu við covid-sjúklingum. Almennir sjúklingar fóru því annaðhvort á aðrar deildir eða heim. Deildin var svo alveg lokuð af þannig að öll herbergi nema þrjú voru menguð á deildinni og allt starfsfólk á mengaða svæðinu þurfti að klæðast hlífðarfatnaði.

Inniliggjandi covid-sjúklingum fjölgaði hratt og flestir urðu þeir 2. apríl. Þá lágu 13 á deildinni. Eftir 17. apríl fór legusjúklingum fækkandi og 21. apríl var farið í skipulagningu á því að opna aftur inn á deildina og nota þá eingöngu einangrunarrýmin sem til staðar voru fyrir covid-sjúklinga. Eins og sjá má breiddist faraldurinn hratt út og deildin varð að taka miklum breytingum á stuttum tíma, bæði á vinnuumhverfi, almennri starfsemi og meðferð sjúklinga. Í þessari grein verður farið yfir helstu viðfangsefni sem starfsmenn smitsjúkdómadeildarinnar þurftu að takast á við.

Starfsfólkið

Mönnun

Það var alveg merkilegt að sjá hvað gekk vel að manna deildina. Í byrjun faraldurs vegna skipulags heilbrigðisyfirvalda var búin til bakvarðasveit þar sem auglýst var eftir fólki til að sinna skipulagi og meðferð covid-sjúklinga. Fjöldinn allur af fólki skráði sig til leiks og fékk smitsjúkdómadeildin góðan hóp af sjúkraliðum og hjúkrunarfræðingum þaðan, en sumir í þeim hópi höfðu ekki einu sinni verið í klínískum störfum í nokkur ár. Þarna var dæmi þess hve margir heilbrigðisstarfsmenn voru boðnir og búnir að taka þátt í þessu verkefni og allir til í að leggja sitt af mörkum og hjálpast að. Til viðbótar þessu starfsfólki komu einnig nokkrir gamlir A7-hjúkrunarfræðingar sem höfðu farið annað til starfa en létu færa sig til um annaðhvort vinnustað eða vinnuprósentu yfir á smitsjúkdómadeildina. Það var ómetanleg hjálp að þessum liðsauka því þessir hjúkrunarfræðingar þekktu vel til deildarinnar og þeirra verkefna að hjúkra sjúklingum með sýkingar.

Þegar átti að gera ráð fyrir 17 plássum covid-sjúklinga þurfti helst að vera hægt að manna fjögur teymi. Í hverju teymi voru tveir hjúkrunarfræðingar og tveir sjúkraliðar.
Þegar sú stund kom að loka þurfti deildinni fyrir öðrum sjúklingahópum og setja upp fordyri fremst á deildinni var ljóst að tvöfalda þurfti mannskapinn þannig að starfsemin gengi upp. Venjuleg mönnun með fulla deild tuttugu sjúklinga er fjórir hjúkrunarfræðingar og fjórir sjúkraliðar á morgunvakt og helst einn hlaupari eins og það kallast. Þegar átti að gera ráð fyrir 17 plássum covid-sjúklinga þurfti helst að vera hægt að manna fjögur teymi. Í hverju teymi voru tveir hjúkrunarfræðingar og tveir sjúkraliðar. Helmingur teymisins gat því á hverjum tíma verið inni í hlífðarbúning á mengaða svæðinu að sinna sínum sjúklingahóp meðan hitt teymið var frammi og hvíldist eða sinnti öðrum störfum sem kröfðust ekki hlífðarbúnaðar. Í heild þurfti því 16 manns á morgunvakt en sem betur fer þá fór fjöldi sjúklinga aldrei yfir 13 og því dugði oftast að manna morgunvakt með þremur teymum eða 12 manns. Nauðsynlegt var að hafa vaktstjóra til að stýra öllum málum, græja það sem græja þurfti og stýra flutningum, innlögnum og útskriftum svo dæmi séu tekin. Hann raðaði á vaktir og þurfti að passa að alltaf væri reyndur starfsmaður fyrir innan fordyri og fyrir utan. Hann stýrði stöðumati og þurfti að passa að fyrsti hópurinn, sem var fyrirfram ákveðinn, færi strax inn á deild til að leysa af næstu vakt. Vegna aðstæðna gat sá hópur lesið um sjúklingana inni á mengaða svæðinu því gamla vaktin var þar. Starfsfólkið komst fljótt að þeirri niðurstöðu að hámarkstími til að vera í fullum hlífðarbúnaði var 1,5 klst. því eftir þann tíma var fólk bæði mjög þreytt, rennsveitt og komið með eymsli eftir andlitshlífðarbúnaðinn.

Breyting á hlutverkum starfsmanna

Mikill tími fór í skipulagningu við að fjölga starfsmönnum deildarinar, hafa samband við nýja starfsmenn og raða á vaktir og fór stór hluti vinnutíma annars aðstoðardeildarstjórans í það. Rétt þegar deildin var svo orðin stöðug fækkaði sjúklingum og þá þurfti að hleypa fólki aftur á sínar heimastöðvar og skýrslubreytingar sem fólust í því voru enn einn álagspunkturinn. Starf deildarstjóra, sem hefur alltaf verið annasamt, varð ennþá erfiðara því mikil vinna fór í að standa að skipulagi deildarinnar með öllum þeim breytingum sem áttu sér stað í gegnum faraldurinn. Í fyrstu þurfti að undirbúa komu fyrsta sjúklingsins, svo að undirbúa deild til að vera með fleiri en einn covid-sjúkling og byrja að tæma deildina smátt og smátt. Þá viku sem fjöldinn þrefaldaðist þurfti að skipuleggja lokun deildar, setja upp fordyrið og gjörbreyta deildinni í algjöra einangrunardeild. Ekki tveimur mánuðum frá fyrsta tilfellinu þurfti svo að skipuleggja opnun deildarinnar á ný. Starf sérfræðings í hjúkrun sjúklinga með smitsjúkdóma breyttist algjörlega þannig að ráðgjafarstarf lagðist niður og öll kennsla um sinn. Sá hinn sami fékk hlutverk upplýsingarfulltrúa sem aðstoðaði starfsmenn að setja niður verklag í nýju umhverfi covid-19. Hann sá um að afla upplýsinga fyrir deildina, koma á blað verklagi í samvinnu við starfsfólk og svo að koma þessum upplýsingum áfram til hinna deildanna á Landspítala sem voru að undirbúa sig fyrir komu covid-sjúklinga. Mappa sem byrjaði með fjórum blaðsíðum af gátlista til undirbúnings deildar, sem deildarstjórinn hafði gert, endaði í 4 cm þykkri covid-möppu fullri af leiðbeiningum, bæði heimatilbúnum og formlegri verkferlum. Í raun teygðist þessi upplýsingagjöf út fyrir spítalann og áttu sér stað samskipti við hjúkrunarheimili og Vestfirði.

Líðan starfsmanna

Þó sjúkraliðar og hjúkrunarfræðingar deildarinnar væru vanir að vinna með sýkta einstaklinga, séu bestir í sýkingavörnum og hafi mikla reynslu í að vinna með sjúklingum í einangrun hafði enginn þurft áður að vinna með glænýjan og lífshættulegan veirusjúkdóm. Ekki hafði heldur reynt á að vera klæddur í skurðstofuhúfu, veirugrímu, hlífðargleraugu og í vatnsheldum hlífðarslopp í lengri tíma. Þessir starfsmenn þrátt fyrir mikla reynslu og þekkingu voru óöruggir alveg eins og samfélagið allt. Starfsmennirnir eru á öllum aldri og sá elsti eldri en sjötugur, sumir hverjir með áhættuþætti, undirliggjandi ónæmisbælingu, aðrir með ung börn á heimilinu, með fullorðna foreldra, ömmur og afa, og enn aðrir ungir og óléttir. Allir höfðu sínar áhyggjur og settu sig í mikla nánd við sýkta covid-sjúklinga. Áhyggjurnar voru mismiklar, sumar mjög áberandi og var reynt að koma til móts við aðstæður hvers og eins. Mikil þörf var á að verklag væri skýrt. Mikilvægt var að starfmenn teldu sig örugga í hlífðarbúnaðinum og að enginn afsláttur væri gefinn á öryggi þeirra. Þó smitsjúkdómadeildin hafi lengi verið þekkt fyrir góðan anda og samheldni kom það vel upp á yfirborðið við þessar nýju aðstæður hversu allir studdu vel hver við annan, voru hjálplegir og hvetjandi. Þrátt fyrir áhyggjur og kvíða voru allir boðnir og búnir að leggja sitt af mörkum og mæta í vinnuna. Aldrei hefur verið eins auðvelt að manna vaktir því um leið og vantaði á vakt, komu upp veikindi eða annað þá var alltaf einhver til í að koma.

Hlífðarfatnaðurinn

Hlífðarfatnaðurinn sem starfsfólk þurfti að klæðast olli ýmsum óþægindum. Hlífðarsloppurinn var vatnsheldur og því svitnaði fólk mjög mikið í honum. Gott ráð, eins og að fara í náttjakka utan yfir vinnuskyrtu, kom í veg fyrir að húðin á framhandleggjunum klístraðist við sloppinn. Blaut vinnuskyrtan olli því að fólki varð kalt þegar það kom fram á hreint svæði og var komið úr gallanum. Bómullarbolur sjúklinganna kom þar að góðum notum því annaðhvort fór starfsfólk í bolinn innan undir eða var eingöngu í honum undir hlífðarsloppnum. Þannig leið starfsfólki örlítið betur rennblautt af svita. Eitthvað var um að slopparnir drógust upp handlegginn og því tók starfsfólkið upp á að klippa gat í stroffið á sloppnum til að setja þumalinn þar í gegn. Við það héldust ermarnar á sínum stað og er vitað að þessi hugmynd fór á milli deilda. Einnig uppgötvaðist að sloppurinn dróst stundum til þar sem hann var opinn að aftan. Þegar deild var orðin menguð að öllu leyti kom upp sú hugmynd að plástra sloppinn að aftan þannig að minni líkur væri á að hann færðist til og starfsmannafatnaður mengaðist. Græna skurðstofuhettan, sem var fyrst notuð, aflagaðist gjarnan þegar gríman og gleraugun voru sett á og því þurfti að passa það sérstaklega þegar fólk klæddi sig. Fljótlega tók deildin upp á því að panta frekar fjólubláar skurðstofuhúfur því þær lágu þvert yfir ennið og héldust betur. Lambúshettur voru einnig pantaðar því starfsfólki leið betur með að vera alveg hulið þó hálssvæði væri ekki talið áhættusvæði svo lengi sem fólk snerti sig ekki þar.

Alveg í byrjun faraldurs fann starfsfólk fyrir og sá roða á húð sinni þar sem þrýstingur vegna hlífðarbúnaðar kom strax í ljós. Því var strax farið að prófa sig áfram með umbúðir til að hlífa húðinni og það endaði með notkun á Siltape og Mepilex lite sem virkuðu best á andliti starfsfólks.
Veirugrímurnar voru bæði til með og án túðu. Starfsfólk fann hve slæmt loftið varð að vera með svona grímu til lengri tíma en túðugrímurnar voru þó heldur skárri. Einnig ollu grímurnar þrýstingi og núningi á nef og kinnar. Hlífðargleraugun voru líka ansi þétt og breið teygjan skarst stundum inn í höfuðið og olli þrýstingi. Gleraugun mynduðu þrýstingsför á húð, gjarnan á enni. Alveg í byrjun faraldurs fann starfsfólk fyrir og sá roða á húð sinni þar sem þrýstingur vegna hlífðarbúnaðar kom strax í ljós. Því var strax farið að prófa sig áfram með umbúðir til að hlífa húðinni og það endaði með notkun á Siltape og Mepilex lite sem virkuðu best á andliti starfsfólks. Þó enginn hafi fengið sár var ansi stutt í það hjá sumum. Þrýstingur skapaðist einnig þegar eyrnartæki talstöðva lá í eyrunum og húfa og bönd þrýstu yfir. Það þurfti því að huga að ýmsum atriðum þegar kom að hlífðarbúnaði starfsmanna.

Í byrjun faraldurs voru eingöngu notuð hlífðargleraugu en svo var einnig farið að nota andlitshlífar á öðrum deildum og þá voru miklar hugleiðingar um hvort hlífarnar væru nógu öruggar. Eftir miklar vangaveltur og samtöl við sýkingavarnir fór deildin að nota meira andlitshlífar því þær ollu mun minni þrýstingi á húð. Einnig munaði miklu að fólk sá betur því móða settist iðulega í hlífðargleraugun og á stundum sá starfsfólk varla út um þau við störf sín. Móðuúði, sem hafði verið prufaður í ebólu-undirbúningi, hafði ekki komið að gagni og því lítið annað að gera en að fara út á svalir til að lofta um og hafa alla glugga opna inni á menguðu vinnusvæði. Þar sem skilaboð voru um að hlífarnar væru af skornum skammti ákváðu starfsmenn að leyfa fólki sem notaði gleraugu dags daglega að hafa forgang í andlitshlífarnar. Andlitshlífarnar mátti ekki nota ef úðamyndandi meðferð eða áhætta var í gangi.

Aðföng hlífðarfatnaðar voru á tveimur stöðum. Sloppar, gleraugu og grímur voru á lager hjá sóttvarnalækni en húfur og hanskar og annað var hjá birgðastöð Landspítalans. Í byrjun þurfti að kanna hve mikið færi af búnaði og voru settir listar á einangrunarstofur og síðar í fordyri lokaðrar deildar til að telja magnið sem færi. Í raun kom í ljós að minna þurfti af búnaði þegar deildin var alveg lokuð einangrunardeild því þá var fólkið inni í lengri tíma, en hins vegar þurfti það að klæða sig upp í hvert skipti þegar sýktir einstaklingar voru inni á einangrunarstofum og deildin opin. Alveg þreföld notkun var þegar deildin var opin. Pöntunarblað sem var sérstaklega útbúið fyrir covid tók breytingum því í fyrstu var blaðið mjög umfangsmikið og mikið af vörum á lista sem voru ekki til eða átti ekki að nota. Því var í fyrstu töluvert flækjustig að vita hvaða hlífðarbúnað átti í raun að panta. Einnig kom til umræðu hvort þörf væri á skóm inni á mengaða svæðinu, sumar deildir keyptu og notuðu slíkt. Í samráði við sýkingavarnadeild var ekki talin þörf á því. Áhyggjur af skorti af hlífðarfatnaði var ekki áberandi en þegar umræður um skort úti í heimi fóru að berast fjölmiðlum fengu starfsmenn deildarinnar þá hugmynd að prufa að virkonþvo gleraugun og sjá hvort skaði hlytist af. Þetta kom ágætlega út en þetta var bara tilraun. Einu sinni þurfti að safna grímum og andlitshlífum til sótthreinsunar að beiðni sýkingavarna en það var stuttur tími og fljótlega kom væn sending af hlífðarbúnaði frá Kína öllum til mikillar ánægju. Á tímabili komu hins vegar sendingar af ýmiss konar grímum og óljóst hvort það voru skurðgrímur eða veirugrímur og gæði voru dregin í efa. Eins og sjá má á myndum mátti sjá hvað skurðstofugrímur og veirugrímur voru farnar að líkjast heldur betur, en góð samskipti við sýkingavarnir og leiðbeiningar þar um hjálpuðu með þennan vafa.

Breyting á opinni deild í lokaða deild

Undirbúningur

Áður en fyrsti sjúklingurinn greindist með covid á Íslandi fór mikill viðbúnaður í gang. Á smitsjúkdómadeild voru til fullbúnar einangrunarstofur. Byrjað var á því að fara yfir hlífðarbúnaðinn sem deildin átti. Þegar SARS-faraldurinn var 2003 voru útbúnir kassar með hlífðarbúnaði þar sem eitt sett af öllu fyrir hvern starfsmann var í sér pokum. Yfirfara þurfti þessa tvo kassa og uppgötvaðist að ekki hafði verið átt við þá í mörg herrans ár. Þarna voru sloppar sem ekki var vitað hvort voru fullnægjandi. Gamlar grímur og andlitshlífar voru með morknaðar teygjur og hanskar ónýtir. Byrjað var á því að endurnýja þetta allt enda tími til kominn. Hjólaborði var komið fyrir framan einangrunarstofu með öllum hlífðarfatnaði, helstu pokum fyrir rusl og lín og handspritt til hreinsunar. Speglar voru keyptir til að hafa fyrir framan stofur til að starfsfólk gæti séð hvort hlífðarfatnaður sæti rétt. Veggspjöld sýkingavarna um hvernig átti að klæða sig í og úr voru stækkuð, plöstuð og hengd upp. Veggspjaldið með myndum af því hvernig átti að klæða sig upp var fyrir framan stofuna en veggspjald um hvernig átti að klæða sig úr var í fordyri ásamt ruslakörfu sem tók við óhreinum hlífðarbúnaði.

Samskipti

Það var ótrúleg heppni að deidin átti tvo „baby monitora“ vegna þess að sjúklingur hafði nýlega legið inni sem gat ekki notað hefðbundna bjöllu. Vegna þessa kom upp sú hugmynd að nota tækið inni á einangrunarstofunum til þess að geta betur átt samskipti við sjúklinga. Þá væri hægt að fá allar upplýsingar um hver þörfin væri áður en starfsmaður klæddi sig upp og færi inn. Þetta reyndist gífurlega hjálplegt og sjúklingar tóku vel í þetta fyrirkomulag. Deildin keypti því fleiri „baby monitora“ til að hafa inni á öllum herbergjum. Þegar deildin þurfti að loka vegna fjölda legusjúklinga var sett upp fordyr framarlega á ganginum sem aðskildi alla deildina fyrir utan þrjú herbergi. Fyrir innan fordyri var mengaða svæðið og alltaf starfsmenn þar fyrir innan í fullum hlífðarbúnaði. Þegar þessi staða var komin upp varð starfsfólki ljóst að þörf væri á að merkja sig með nafni því erfitt var að sjá hver var undir hverjum búningi. Byrjað var á því að skrifa nafn starfsmanns á límmiða sem færi svo á sloppinn. Fljótlega fór af stað umræða um þörf á myndum af starfsfólki fyrir sjúklingana til að gera þetta meira persónulegt og þá tók ritarinn upp á að finna myndir af öllu starfsfólki, prenta út í lit og plasta þannig að hver og einn var merktur með mynd og nafni inni í einangrun. Mikil ánægja var meðal sjúklinga með þessa nýtilkomnu breytingu.

Hægt var að hafa opið inn á stofur og sjúklingar gátu komið fram og farið í göngutúr utan herbergis en innan lokuðu deildarinnar. Starfsfólk sá hvað sjúklingum leið betur andlega að geta komist út af stofunum, hreyft sig og séð aðra sjúklinga. Þegar þar var komið sögu þurfti ekki „baby monitora“ en fengnar voru tetrastöðvar til að starfsmenn gætu átti samskipti sín á milli. Hvert teymi var með stöð á mengaða svæðinu og á hreina svæðinu. Einu símarnir frammi voru ritarasími og vaktstjórasími og augljóst var að auka þurfti möguleikann á samskiptum milli starfsmanna. Komið var upp lokaðri spjallrás fyrir starfsfólk deildarinnar í heilsugátt til að byrja með. Síðar fengust gefnar spjaldtölvur og var ein höfð á hvorum hluta deildarinnar. Þær voru notaðar til að eiga samskipti í gegnum facetime. Einnig nýttust þær sjúklingum, sem höfðu ekki snjallsíma, til að eiga í samskiptum við ættingja vegna heimsóknarbanns. Þar komu þær að góðum notum.

Aðföng

Allt skipulag breyttist með lokun deildarinnar. Öll aðstaða var á mengaða svæðinu, býtibúr, lín, lyfjaherbergi og vakt, en hreinu herbergin fyrir framan fordyri voru notuð sem vakt, kaffistofa og geymsla með hlífðarfatnaði þar sem fólk klæddi sig í búnaðinn. Allt auka lín, lyf og birgðir þurfti að flytja fram áður en deildin lokaði og endaði með því að skálinn fyrir framan deildina var orðinn fullur af grindum með dóti. Það nauðsynlegasta sem þurfti fyrir hjúkrun sjúklinga með öndunarfærasýkingar var haft á mengaða svæðinu. Hugsa þurfti fyrir öllu. Lyf sjúklinga fóru inn og voru ekki tekin út af deildinni. Skönnun á kanbanspjöldum fór fram á hjólaborði inni í fordyr fyrst í stað þar sem næturvaktin raðaði öllum spjöldunum á hjólaborð þannig að skönnunarfólkið þurfti ekkert að snerta. Síðar fengust skápar frammi í skála til að geyma allar birgðir og slá fyrir kanbanspjöldin. Þá voru spjöldin sprittuð og eitt sett af öllu sett fram þannig að hægt var að skanna fyrir framan deildina. Starfsfólk þurfti að vera vakandi fyrir vöntun á mat og kalla fram til vaktstjóra það sem vantaði þar. Línið sem hafði verið pantað af ritara á morgunvöktum var nú pantað á næturvöktum inni á mengaða svæðinu og þörfin fyrir lín breyttist heilmikið. Allt í einu þurfti að panta auka lín fyrir starfsfólk deildarinnar, boli, jakka og handklæði svo allir gætu, ef vildu, farið í sturtu í lok vaktar. Bæði apótekið og birgðastýringin jók þjónustu við deildina því erfitt var að vita hvað þurfti af innviðum því um nýjan sjúkdóm var að ræða. Ákveðið var að hafa tvo hjólastóla inni á mengaða svæðinu til að geta flutt sjúklinga í rannsóknir, súrefniskútar þurftu líka að vera fyrir innan og nóg til fyrir framan þegar þörf var á.

Í fyrstu voru skilaboðin um að nóg væri að vera með skurðstofugrímu og hanska. Síðar bættist við margnota sloppur eða svunta. Í raun voru allar upplýsingar óljósar í fyrstu því nýjar upplýsingar um sjúkdóminn bárust daglega.
Allt sem fór inn á deildina þurfti að virkonþvo ef það fór út af deildinni. Allt rusl og lín þurfti að taka fram í skála og því þurfti að koma upp tveimur stórum grindum fyrir það. Þó að gæðaskjal sé til um frágang á rusli og líni var óljóst hvernig manneskjan sem tók á móti átti að vera klædd. Í fyrstu voru skilaboðin um að nóg væri að vera með skurðstofugrímu og hanska. Síðar bættist við margnota sloppur eða svunta. Í raun voru allar upplýsingar óljósar í fyrstu því nýjar upplýsingar um sjúkdóminn bárust daglega. Fyrir faraldur notaði deildin að mestu litla gula poka merkta „Sóttmengað – brennist“ en mjög fljótlega kom í ljós að það dugði engan veginn. Til þess var ruslið allt of mikið og mikið mál að troða svörtum pokum í gulu pokana. Einnig myndaðist meiri gustur við það og því nauðsynlegt að nota stóru pokana. Eftirleiðis var reynt að fá eingöngu stóra gula poka á deildina til að auðvelda vinnuna sem mest.

Verkefni stoðþjónustu fluttust yfir á starfsmenn deildarinnar

Starfsfólk þurfti að taka á sig alls konar verk sem stoðdeildir sáu venjulega um. Þegar kom að ræstingu var það engin undantekning. Þrátt fyrir að einn ræstingarstarfsmaður var fenginn til að halda utan um ræstingu á deildinni var aukin þörf á að spritta oftar snertifleti deildarinnar. Rúmaþvottur fór á hendur starfsmanna og þegar deildin var lokuð og eingöngu sjúklingar með covid þar þá dugði í raun að spritta rúmin vel á milli sjúklinga. Annað var virkonþvegið. Keyptir voru úðabrúsar til að fylla með spritti til að auðvelda sótthreinsun. Öll vinna í tengslum við máltíðir fór á hendur starfsmanna því býtibúrskonan var á hreina svæðinu. Matur var strax pantaður í einnota umbúðum og þegar deild var lokuð þurfti að ferja matarbakkana inn í gegnum fordyrið og starfsmenn afhentu matinn. Ýmsir byrjunarörðugleikar komu í ljós við þetta hlutverk, t.d. að gleyma ekki að gefa kaffið sem var alltaf í höndum ritara á kvöldin eða býtibúrsstarfsmanns á daginn. Einnig uppgötvaðist að enginn starfsmaður kunni á klakavélina sem var á deildinni því það var alltaf í höndum býtibúrsstarfsmanns. Klaki var bráðnauðsynlegur við þessar aðstæður þar sem deildin varð ennþá heitari og loftlausari við lokun hennar og sjúklingar í stofum með engum opnanlegum gluggum. Vegna þessa þurfti að setja upp leiðbeiningaskjal um notkun klakavélar.

Næring starfsmanna

Matur starfsmanna breyttist þannig að panta þurfti hádegismat og svo þurfti ritari í fyrstu að sækja fyrir starfsfólkið áður en sendingarþjónusta komst í gagnið. Ekkert aðgengi að vatni var nema úr sjúklingavaski því kaffistofa starfsmanna fór inn á sjúklingaherbergi fremst á gangi deildarinnar. Þar var vaskur sem ekki var talinn með gott drykkjarvatn. Starfsmenn voru þó gífurlega heppnir því stórar sendingar frá fyrirtækjum úti í bæ héldu heitum og sveittum starfsmönnum vel vökvuðum. Þegar deildin var lokuð var ekkert býtibúr fyrir starfmenn á hreina svæðinu, þar af leiðandi fór að skorta hluti eins og hnífapör því uppþvottavélin var inni á menguðu deildinni. Með góðu samstarfi við eldhús og láni frá öðrum deildum gat starfsfólk matast þó stöku sinnum hafi þurft að skera mat með skeið. Einnig varð óljóst hvort fólk mætti fara út af deild og niður í matsal til að ná sér í matvæli og þá var líka spurning hvort starfsfólk þyrfti að klæðast gulum sloppum þegar það færi af deildinni. Með góðri samvinnu við sýkingavarnadeild var öllum óljósum spurningum svarað og þetta var óþarfi. Fólk var talið hreint þegar það kom úr hlífðarbúnaðinum.

Hjúkrunarviðfangsefni

Einkenni

Sjúklingar með covid-19 voru einna helst með öndunarfæraeinkenni því um öndunarfærasýkingu var að ræða og þegar sjúklingum versnaði á 8.-12. degi var oft komin slæm lungnabólga. Hjúkrunarviðfangsefnin breyttust því töluvert mikið þó deildin væri vön að kljást við bakteríulungnabólgu og inflúensu. Einkennin sem sjúklingarnir lögðust inn með voru allt frá venjulegum flensueinkennum með hita, höfuð- og beinverkjum og miklum slappleika og svo var einnig töluvert af meltingareinkennum, ógleði og niðurgangi hjá sumum. Seinna í faraldrinum var svo meira vart við lyktar- og bragðskynsbreytingar sem hafði gífurleg áhrif á næringu sjúklinganna. Fyrsta meðferð fólst í einkennameðferð, gjöf súrefnis, verkjalyfja og hitalækkandi lyfja. Þörf var á eftirliti með vökvajafnvægi, sérstaklega hjá þeim sem þjáðust af meltingareinkennum, og svo aðstoð við aðhlynningu hjá þeim sem voru mjög slappir og þreklausir. Þar sem ekki þurfti að gefa mikið af vökva í æð skv. leiðbeiningum frá útlöndum heldur bara um munn kom fljótt í ljós að þörf var á vökvum með söltum og því var gatorade einn af vinsælustu drykkjunum. Einnig var hjálplegt að gefa súputeningaseyði, og sumir borðuðu oft minna í einu en oftar og fengu viðbót af ávöxtum, jógúrt og brauði. Allir voru settir á orkubætt fæði vegna lélegrar lystar. Mikil áhersla var lögð á eftirlit með ástandi sjúklinga og lífsmarkamælingar voru örar, oft á tveggja til fjögurra tíma fresti, því vitað var að þegar fólki versnaði þá versnaði því hratt.

Hjúkrunarskráning

Hraðinn var mikill í byrjun faraldursins þegar margt var óljóst og verið var að finna hvernig hlutirnir væru best skipulagðir. Mjög fljótlega spratt upp hugmynd hjá einum starfsmanninum um mikilvægi þess að skrá rétt og nota réttu hjúkrunargreiningarnar. Mikilvægt væri að allir skráðu eins, og því nauðsynlegt að útbúa staðlað ferli til að flýta fyrir skráningu hjúkrunar. Sérfræðingur í hjúkrun hafði samband við sérfræðing í hjúkrun í upplýsingatækni og með samvinnu starfsmanna og þessara tveggja sérfræðinga var sett í skyndi upp staðlað ferli og settar inn helstu hjúkrunargreiningar og meðferðir. Ákveðið var að flækja hlutina ekki með einkennum og orsökum vegna tímaskorts og mikils hraða. Helstu hjúkrunargreiningar miðuðu að þeim einkennum sem sjúklingarnir lýstu og voru með (tafla).

Tafla. Hjúkrunargreiningar
Ófullnægjandi öndun
Verkir
Hækkun á líkamshita
Skert sjálfsbjargargeta
Næring minni en líkamsþörf
Truflun á starfsemi meltingarvegar
Andleg vanlíðan
Röskun á fjölskyldulífi
Breyting á blóðsykri
Hætta á elektrólýtaójafnvægi
Hætta á hjartsláttartruflunum
Hætta á vökvaójafnvægi
Sýking
Sýklasóttarlost
Undirbúningur rannsóknar
Undirbúningur útskriftar

Meðferðarúrræði og rannsóknir

Engin lyfjameðferð var til við veirusýkingunni en ýmislegt hafði verið prófað úti í heimi og ráðleggingar voru gefnar í samræmi við bestu þekkingu hvers tíma. Sýklalyfjameðferð, sem hafði verið mjög fjölbreytt á smitsjúkdómadeildinni hingað til, fólst í þessum faraldri eingöngu í gjöf azithromycins og lítillega af rocephalini sem var prófað fyrst um sinn að gefa sjúklingum er grunur var um bakteríulungabólgu. Hydroxychloroquine, sem var algengt gigtar- og malaríulyf, var prufað að nota á marga sjúklinga en vegna aukaverkana þurfti að fylgjast vel með einkennum frá hjarta og því voru sumir sjúklingar settir í „monitora“. Tveir „monitorar“ voru fengnir á deildina í byrjun faraldurs. Einnig var þörf á að taka hjartalínurit við komu og daglega vegna þessara lyfja. Í dag hefur notkun þessara lyfja verið hætt vegna þess að engar rannsóknir hafa sýnt fram á virkni við covid.

Hjartalínurit var eitt af mörgu sem þurfti að afla hjá þessum sjúklingahópi og því sinntu hjúkrunarfræðingar deildarinnar og þeir sjúkraliðar sem höfðu fengið kennslu í því. Vegna mikillar notkunar var strax farið í að fá auka tæki til þess til að hafa á deildinni þannig að ekki þyrfti að nota tæki sem aðrir sjúklingar notuðu. Í byrjun faraldursins var stoðþjónusta af skornum skammti svo sem fæstir þyrftu að vera í nánd covid. Blóðprufur voru fjölmargar við komu og svo daglega, prufur sem lífeindafræðingar sáu að mestu um á venjulegum degi en nú á tímum covid lenti það í höndum hjúkrunarfræðinga deildarinnar að sjá um alla blóðtöku. Eins og venjulega voru blóðræktanir teknar ef hiti var hár og sáu hjúkrunarfræðingar um það eins og tíðkast á deildinni. Stundum þurfti að taka nefkoksstrok og hálsstrok, ef ekki var búið að því áður, og mun fleiri strok voru tekin þegar leið á faraldurinn til að kanna hvort sjúklingum væri batnað af veirusýkingunni, þá með tveggja daga millibili eftir að öðrum skilmerkjum var náð. Eins og áður sagði voru tveir „monitorar“ settir upp á deildinni og starfsfólk fékk skyndikúrs í notkun þeirra frá tveim sérfræðingum í hjúkrun hjartasjúklinga. „Monitorarnir“ voru einna helst notaðir þegar oft þurfti að mæla blóðþrýsting, súrefnismettun og öndunartíðni en læknarnir sáu um að lesa úr riti og fylgjast með lengd Q-T bils vegna lyfjameðferðar. RTG-móbíll var strax komið fyrir inn á deild svo sjúklingarnir þyrftu ekki að fara út af deild, en CT-rannsóknum var þó töluvert af og þurfti þá sjúklingaflutningur að eiga sér stað. Allir sjúklingaflutningar voru í höndum starfsmanna deildarinnar.

Fólk vann hratt og mikið en með tímanum komst stöðugleiki á starfsemina og þá fór starfsfólkið að hafa aðeins meiri tíma. Þegar þetta tímabil kom var nauðsynlegt að rýna í hjúkrunina og velta fyrir sér hvort einhver hjúkrun hefði farið förgörðum í þessum látum og hverju væri hægt að sinna betur.
Mikill hraði var fyrstu vikurnar því allt var svo nýtt, allar leiðbeiningar um meðferð og uppvinnslu breyttust dag frá degi, það var erfitt að vinna í hlífðarbúningi og í mjög breyttu umhverfi. Fólk vann hratt og mikið en með tímanum komst stöðugleiki á starfsemina og þá fór starfsfólkið að hafa aðeins meiri tíma. Þegar þetta tímabil kom var nauðsynlegt að rýna í hjúkrunina og velta fyrir sér hvort einhver hjúkrun hefði farið förgörðum í þessum látum og hverju væri hægt að sinna betur. Þá var sett niður verklag til að minna á mikilvægi aðstoðar við hreyfingu og æfinga, minnt á að afhenda sjúklingum fræðslubæklinga sem höfðu verið útbúnir og sumir hverjir nýkomnir úr prentun, eins og upplýsingar um næringu sjúklinga, upplýsingar frá prestunum um andlegan stuðning og frá sálfræðiþjónustunni. Lögð var áhersla á að fylgjast betur með næringu sjúklinga, að sinna meiri fjölskylduhjúkrun, nota tímann t.d. frammi á hreina svæðinu í að hringja meira í ættingja og gefa upplýsingar og stuðning. Sumir tóku upp á að nota nudd til að auka vellíðan sjúklinganna og gátu gefið sér meiri tíma með sjúklingunum til að sinna andlegum stuðningi og virkri hlustun.

Flutningar

Þegar skipulögð var koma fyrsta sjúklingsins var ákveðið að best væri að flytja sjúklinginn úr A-álmunni í gegnum kjallaradyr og með lyftunni í A-stigagangi upp á sjöundu hæð á A7. Þessa leið átti svo eftir að nota oft og mikið. Þetta er styðsta leiðin upp á deildina og með henni er hægt að sleppa því að fara með sjúklinginn í gegnum allan spítalann á leið upp á deild. Í raun var þessi leið notuð fyrir alla ættingja sýkta og ósýkta, nýja sjúklinga sem komu með sjúkrabíl að heiman, sjúklinga sem komu frá göngudeildinni Birkiborg, útskrifaða sjúklinga og til líkflutninga. Vegna mikillar notkunar var A-álman fljótt lokuð af fyrir annarri umferð en til og frá deild A7 og A6 sem var næsta legudeild sem tók við covid-sjúklingum. Sjúklinga sem þurfti að flytja til og frá gjörgæslunni þurfti hins vegar að fara með stystu leiðina í gegnum spítalann, þá í gegnum skálann fyrir framan deildina, niður með skálalyftum og yfir á næstu hæð fyrir neðan eða E6. Bráðadeildin tók í fyrstu á móti covid-sjúklingum í skúrum fyrir utan bygginguna en svo þegar fjölgun varð á sjúklingum þurfti deildin að stúka af gang inni á bráðadeildinni þar sem voru útbúin nokkur einangrunarherbergi. Um leið og sjúklingarnir fóru að koma þangað inn og þurftu innlögn þurftu þeir að fara í gegnum spítalann upp á A7 í gegnum E-álmu annarrar hæðar og upp á deild með skálalyftunum.

Í hvert sinn sem flytja þurfti sjúkling þurfti að fara af stað ákveðið ferli, hringja þurfti í öryggisverði sem lokuðu af leiðum og héldu lyftum opnum. Flutningsþjónusta þurfti að frétta af lokaðri leið. Tveir starfsmenn þurftu að fara með sjúklingi í öllum hlífðarbúnaðinum þar sem einn hélst hreinn og sótthreinsaði alla snertifleti á eftir sjúklingnum. Rétt í byrjun var ræsting kölluð til þess að sótthreinsa flutningssvæðið en mjög fljótt kom í ljós að það virkaði engan veginn því flækjustigið varð allt of mikið. Þegar flutningi var lokið þurfti að opna inn á allar leiðir aftur.
Sjúklinga sem grunur lék á eða staðfest var að væru með covid þurfti að flytja í hlífðarfatnaði. Þeir þurftu að vera með veirugrímu án túðu ef þeir gátu það, vera í slopp og með hanska. Ef þeir komu úr A0 kjallara þurfti starfsmaður að fara niður til að taka á móti og aðstoða viðkomandi í þennan búnað. Ef ástand sjúklings var þó þannig að hann gat ekki haft veirugrímu á sér, t.d. vegna of mikillar súrefnisþarfar og var með súrefnismaska, þurfti að flytja hann með svokölluðu húddi.

Húdd er eins og langur gegnsær kassi úr linu plasti með síum og opum fyrir ýmsar tengingar. Á öðrum endanum voru tengdir ventlar sem hleyptu lofti inn og á hinum endanum síaðist loftið frá sjúklingnum út. Í fyrstu voru til tvö húdd og það var ekki auðvelt að vinna með slíkan grip. Flækjustigin voru mörg. Þó gæðaskjal hafði verið útbúið til að lýsa virkni og samsetningu húddsins fannst starfsfólki, sem ekki þekkti til, þetta mjög flókið. Eitt húdd var til sem var mun tæknilegra og flóknara í samsetningu og var notað sérstaklega ef flytja þurfti sjúklinga með bíl eða flugvél. Boðið var upp á námskeið til að læra á það húdd og fór einn hjúkrunarfræðingur deildarinnar á það námskeið. Byrjunarörðugleikar varðandi húddin voru ýmisleg. Í fyrstu var óljóst hver bar ábyrgð á gripnum. Húddin höfðu alltaf verið geymd á bráðadeildinni og ljóst var að kalla þurfti eftir því þaðan. Starfsmaður fylgdi með en það þurfti marga til að koma upp fyrsta húddinu og koma sjúklingnum í það. Eftir flutninginn þurfti deildin að þrífa húddið fyrir skil og það var annað flækjustig því plássið var lítið og kassinn fullur af ýmsum aukahlutum og tengingum sem erfitt var að þrífa. Eftir að deildin lét vita að þessi vinna gengi ekki á deildinni vegna plássleysis og tímaskorts komst þetta í gott ferli þar sem bráðadeildin sá alfarið um að koma með húddið, aðstoða með að setja sjúkling í það og sá svo um að skila því og ræsta. Meðan bráðleikinn var sem mestur var mikið um gjörgæsluflutninga og iðulega þurfti húddið í það. Einu sinni var starfsfólki deildarinnar ekki alveg sama þegar í ljós kom að eitt húddið var búið að plástra saman og rifið á ýmsum stöðum.

Þegar deildinni var lokað var hún full af rúmum og þá þurfti að gæta þess að fá ekki auka rúm á deildina. Þá þurftu skilaboðin að vera skýr, nýir sjúklingar þurftu að koma í hjólastól eða á bekk. Reynt var að flytja sjúklinga í rannsóknir í hjólastól og þá var rætt um hvort þyrfti lak undir sjúkling eða ekki. Lokaniðurstaðan var að sleppa laki þar sem stóllinn væri hvort sem er sótthreinsaður milli sjúklinga. Í raun þurfti svo ekki að sótthreinsa á milli covid-sjúklinga ef vitað var að ekkert annað smitnæmt var í gangi. Mörgu þurfti að huga að í svona flóknum flutningum.

Lokaorð

Ný tegund sýkingar og faraldur á Íslandi kemur af stað miklum og hröðum breytingum á vinnulagi og skipulagi heilbrigðisstarfsmanna. Starfsemi smitsjúkdómadeildarinnar hefur tekið miklum breytingum og heldur áfram að taka breytingum eftir því sem faraldurinn þróast. Í síðustu viku var deildin opnuð fyrir almennum sjúklingum þegar þessi grein er skrifuð. Í dag 29.apríl er deildin að mestu opin en bráðabirgða fordyri var sett upp í enda gangsins þannig að deildin er nú með rými fyrir sex sjúklinga með covid sem hægt er að auka ef þörf verður á. Starfsfólk skiptist því í hóp sem sinnir einangrun eingöngu og hóp sem sinnir hinum. Ræsta þurfti deildina alla og flytja allar birgðir inn á deildina aftur. Enn er verið að panta inn aðföng til að reka eðlilega starfsemi ásamt covid-sjúklingum. Erfiðleikarnir hafa verið margvíslegir, margar spurningar um verklag hafa skotist fram í dagsljósið og flestum verið svarað eftir því sem tíminn og reynslan leiddi í ljós. Starfsfólk deildarinnar hefur sýnt mikla samheldni og samvinnu í þessu nýja umhverfi og saman fundið lausnir á þeim vandamálum sem upp hafa komið, bæði varðandi hjúkrun sjúklinga og í skipulagi. Segja má að nýjar hugmyndir og nýsköpun hafi ráðið ríkjum. Enn er verið að vinna formlegt verklag og koma leiðbeiningum í gæðaskjöl ásamt því að uppfæra eldra verklag. Nýjar upplýsingar halda áfram að koma eftir því sem rannsóknum um covid fjölgar. Svo er bara spurningin: Mun samfélagið halda áfram að fara eftir tilmælum sóttvarnalæknis og koma í veg fyrir annan faraldur eða mun deildin þurfa að loka aftur og allar breytingar fara í fyrra horf.

Ég vil þakka eftirfarandi aðilum fyrir yfirlestur: Stefaníu Arnardóttur, Þórönnu Ólafsdóttur og Ingibjörgu Lindu Sveinbjörnsdóttur.

Ljósmyndir:
Þorkell Þorkelsson ljósmyndari Landspítalans
Starfsmenn A7