Saga hjúkrunarskráningar á Íslandi: Aðdragandi að stofnun rannsókna- og þróunarseturs um ICNP

Í ágúst 2019 samþykkti Alþjóðaráð hjúkrunarfræðinga (International Council of Nurses, ICN) stofnun Rannsókna- og þróunarseturs um ICNP á Íslandi (ICN Accredited ICNP Research & Development Centre in Iceland). ICNP-setrið var síðan formlega stofnað 2. mars 2020 innan Heilbrigðisvísindastofnunar Háskóla Íslands með aðsetur í Hjúkrunarfræðideild. Aðdragandi að stofnun rannsókna- og þróunarseturs um flokkunarkerfi í hjúkrun er orðinn nokkuð langur. Því er ekki úr vegi að gera honum skil. Sagan er orðin löng, spannar 35 ár, og ekkert verður til úr engu, en stiklað verður á stóru.

Vakning innan hjúkrunarfræðinnar

Hjúkrunarfræðingar hafa ávallt skráð ástand og líðan sjúklinga, hvað gert var fyrir þá og svörun þeirra við því. Umtalsvert magn hjúkrunarfræðilegra gagna um ástand, viðbrögð og líðan sjúklinga verður til við daglega skráningu á heilbrigðisstofnunum. Alveg fram á 9. áratuginn var þessum gögnum þó hent. Um miðbik síðustu aldar, þegar hjúkrunarfræðin þróaðist sem fræðigrein í Bandaríkjunum, áttuðu hjúkrunarfræðingar sig á nauðsyn þess að greina þau viðfangsefni sem þeir eru menntaðir til að sjá um og bera ábyrgð á lögum samkvæmt (Gordon, 1987). Jafnframt óx vitund um mikilvægi þess að greina vandamál sjúklinga rétt og hafa skipulag á hjúkruninni (Abdellah, 1959) og hugtakið hjúkrunarferli kom fyrst fram árið 1958 (Orlando, 1961). Umræður jukust innan hjúkrunarfræðinnar, sérstaklega í Bandaríkjunum, um mikilvægi þess að hjúkrunarfræðin ætti sína fagorðaskrá eða fagmál.

Sértækt fagmál er hverri fræðigrein mikilvægt og hver fræðigrein hefur iðulega eigið tungutak sem hjálpar meðlimum greinarinnar að skilgreina hugtök sem máli skipta innan hennar. Fagmál, sem vísindagrein þróar, þjónar þeim tilgangi að gefa flóknum fyrirbærum ákveðin heiti og auðvelda samskipti milli þeirra sem nota það. Orð eins og smitgát, sóttkví og einangrun eru dæmi um hugtök sem fyrir ári síðan flokkuðust undir fagorð innan fagmáls en skilgreiningar þeirra eru nú flestum þekktar og orðin töm. Fagmálið gegnir mikilvægu hlutverki í að greina, miðla, skipuleggja og lýsa því sem í þessu tilviki er einstakt við hjúkrun – að fanga hinn flókna veruleika hennar.

Sameiginlegt fagmál hjúkrunarfræðinga í formi flokkunarkerfa er ein af forsendum þess að þeir geti nýtt sér gögn, sem skráð hafa verið, til að bæta hjúkrun og efla öryggi sjúklinga, og til að styðja við klíníska ákvarðanatöku og sköpun á nýrri þekkingu. Og ekki skal vanmetið mikilvægi þess að fagorð séu til á íslensku og að vandað sé til verka við þýðingar og nýyrðasmíð.

Á 8. áratugnum kom fram fyrsta kóðaða flokkunarkerfið í hjúkrun í Bandaríkjunum, NANDA, sem fjallar um greiningar hjúkrunarvandamála (Gordon, 1987). NANDA-samtökin (áður North American Nursing Diagnosis Association) voru svo stofnuð 1982 (Gordon, 1987) en þau heita í dag NANDA International, skammstafað NANDA-I (NANDA International, e.d.). Steinunn Garðarsdóttir (1985) var fyrst hjúkrunarfræðinga á Íslandi til að kynna flokkunarkerfi NANDA-hjúkrunargreininga.

Önnur flokkunarkerfi í hjúkrun, sem hafa orðið þekkt hér á landi, eru Nursing Interventions Classification (NIC) fyrir hjúkrunarmeðferð og Nursing Outcomes Classification (NOC) fyrir árangur Þau eru bæði þróuð við Háskólann í Iowa. Fleiri og fleiri þekkja einnig International Classification for Nursing Practice (ICNP) sem er byggt upp hjá Alþjóðaráði hjúkrunarfræðinga, ICN.

Saga flokkunarkerfa í hjúkrun á Íslandi

Hugtakið hjúkrunarferli sést fyrst á prenti á Íslandi árið 1976 þegar Guðrún Margrét Þorsteinsdóttir hjúkrunarfræðingur birti grein um það í Tímariti Hjúkrunarfélags Íslands. Þó nokkur umræða varð meðal hjúkrunarfræðinga um hjúkrunarferlið á 8. og 9. áratugnum og greinilegt að um það var talsvert rætt í norrænu samstarfi, ráðstefnur og kynningar voru haldnar og um það skrifað (Elín Eggerz-Stefánsson, 1981; Gréta Aðalsteinsdóttir o.fl., 1981; Guðrún Eggertsdóttir, 1977; Þóra Arnfinnsdóttir, 1980; Þórunn Kjartansdóttir, 1988).
Árið 1986 sendi deild hjúkrunarforstjóra innan Hjúkrunarfélags Íslands landlæknisembættinu áskorun þess efnis að unnið yrði að stöðlun hjúkrunargreininga til skráningar í hjúkrun og til að undirbúa tölvuskráningu. Í kjölfarið var stofnaður vinnuhópur heilsugæsluhjúkrunarfræðinga sem gaf út handbók um hjúkrunarskráningu árið 1991 á vegum embættisins. Vinnuhópinn skipuðu Anna Björg Aradóttir, Bryndís Halldórsdóttir, Guðrún Broddadóttir, Kristín Axelsdóttir, Kristín Pálsdóttir, María Guðmundsdóttir, Sigrún Gunnarsdóttir og Vilborg Ingólfsdóttir, en Rut Jónsdóttir frumþýddi texta (Vilborg Ingólfsdóttir o.fl., 1997). Það var í fyrsta sinn sem NANDA-flokkunarkerfið í hjúkrun var þýtt í heild á íslensku (Landlæknisembættið, 1991) en Steinunn Garðarsdóttir (1985) hafði áður grófþýtt heiti hjúkrunargreininga. Þessi útgáfa var mikil framsýni.

Vinnu- og ráðgjafarhópar um skráningu hjúkrunar voru starfandi hjá landlæknisembættinu í um 25 ár með Vilborgu Ingólfsdóttur og Önnu Björgu Aradóttur hjúkrunarfræðinga í broddi fylkingar. Ásta Thoroddsen bættist í hópinn og ritstýrði síðari útgáfum af handbókinni. Á þessum árum var Handbók um skráningu hjúkrunar gefin út þrisvar af embættinu, 1991, 1997, viðauki við þá útgáfu árið 2000 og aukin og viðamesta útgáfan árið 2002 (Anna Björg Aradóttir og Ásta Thoroddsen, 1997; Ásta Thoroddsen, 2002; Landlæknisembættið, 1991). Þýðing á bandarísku flokkunarkerfi um hjúkrunarmeðferð, Nursing Interventions Classification (NIC), leit fyrst dagsins ljós árið 1997 (Ásta Thoroddsen, 2002; 2005). Fjöldi hjúkrunarfræðinga starfaði í vinnuhóp um skráningu hjúkrunar hjá embættinu og lagði af mörkum ómetanlega vinnu til viðbótar þeim sem að ofan eru nefndir. Þeir eru: Brynja Örlygsdóttir, Elísabet Guðmundsdóttir, Ingibjörg Hjaltadóttir, Jóhanna Fjóla Jóhannesdóttir, Júlía Sigurveig Jónsdóttir, Kristín Þórarinsdóttir, Laura Sch. Thorsteinsson, Lilja Björk Kristinsdóttir, Lilja Stefánsdóttir, Lilja Þorsteinsdóttir og Matthildur Valfells.

Á Íslandi hafa heilsufarslyklar verið notaðir sem rammi til stuðnings við skipulega söfnun upplýsinga um aðalþætti virkni og heilbrigðis hjá sjúklingum og til að flokka saman skyldar hjúkrunargreiningar. Heilsufarslyklarnir (Functional Health Patterns), áður oft kallaðir Gordons-lyklar, byggjast á hugmyndum Marjorie Gordon (Gordon, 1987). Lyklarnir eru 11 talsins og taldi Gordon að notkun þeirra stuðlaði að réttri framsetningu hjúkrunargreininga. Hún lagði áherslu á að maðurinn tileinkar sér líferni og virkni til að viðhalda heilbrigði sínu, lífsgæðum og ná því besta út úr lífinu. Það er okkar, hjúkrunarfræðinga, að afla upplýsinga og meta hvenær þetta mynstur breytist þannig að grípa þurfi inn í, greina breytinguna eða vandann, sem er þá sett fram sem hjúkrunargreining. Heilsufarslyklarnir hafa náð mikilli útbreiðslu hér á landi, notaðir í námi og kennslu, rannsóknum og klínísku starfi, og má segja að upplýsingaskrá sjúklings byggist á þeim á nær öllum heilbrigðisstofnunum. Heilsufarslyklar Gordon voru gefnir út í vasabroti af Kristínu Þórarinsdóttur árið 2000 og síðar af Fjórðungssjúkrahúsinu á Akureyri (FSA) og Landspítala. Áður höfðu upplýsingar um sjúklinga verið skráðar eftir líffærakerfum. Það þótti ekki nógu hjúkrunarfræðileg nálgun. Frá fyrstu útgáfu á Handbók um skráningu hjúkrunar hafa hjúkrunargreiningar verið flokkaðar samkvæmt heilsufarslyklunum.

Á árinu 2009 var ýmislegt að gerast í rafrænum sjúkraskrármálum, kröfulýsing gerð þar að lútandi og tilheyrandi kóðamál hjá heilbrigðisráðuneytinu og unnið var að nýrri útgáfu á lágmarksskráningu vistunarupplýsinga á Íslandi hjá landlæknisembættinu. Dregist hafði úr hömlu að uppfæra kóðakerfin í hjúkrun í sjúkraskrá og hjúkrunarfræðingar kölluðu eftir nýrri útgáfu af Handbók um skráningu hjúkrunar. Á sama tíma var verið að vinna að nýrri stefnu Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga (Fíh), m.a. í upplýsingatækni í hjúkrun. Í minnisblaði til formanns Fíh dagsettu 15. september 2009 frá formanni vinnuhóps um upplýsingatækni í hjúkrun (Ásta Thoroddsen, 15. sept. 2009) kemur þetta fram:
Stefnuhópur FÍH hefur að undanförnu verið að skoða möguleikann á því að taka upp ICNP (International Classification for Nursing Practice) í stað NANDA og NIC. Kemur þar ýmislegt til, en þó helst það að ICNP er þróað af hálfu ICN og hefur nýlega verið samþykkt af WHO sem eitt af þeim alþjóðlegu kóðakerfum sem WHO mælir með. Mikil þróun hefur átt sér stað í sambandi við ICNP að undanförnu en hið sama á ekki við um NANDA og NIC. Nú hefur einnig komið á daginn að kostnaður við notkunarleyfi á NANDA og NIC er mikill, eða um 2,5 milljón á hvort kerfi, árlega fyrir NIC og annað hvert ár fyrir NANDA.

Í framhaldinu greindi Stefnuhópur Fíh frá niðurstöðu hópsins „… að International Classification for Nursing Practice (ICNP), sem þróað er af ICN, sé álitlegasti kosturinn fyrir Ísland“ (Ásta Thoroddsen, 13. okt 2009). Að tillögu stjórnar Fíh tók embætti landlæknis þá ákvörðun árið 2010 að ICNP skyldi notað á landsvísu sem aðalflokkunarkerfið til að skrá hjúkrun í rafrænni sjúkraskrá á sjúkrahúsum (Embætti landlæknis, 2020). Frá því að ákvörðun var tekin hjá embætti landlæknis um að nota skyldi ICNP við daglega skráningu í hjúkrun og fyrirmæli þess efnis sett fram í lágmarksskráningu vistunarupplýsinga hafa ekki komið fram skýrar áætlanir um hvernig að því skuli staðið eða því komið í kring.
Ýmis rannsókna- og þróunarverkefni voru unnin af hjúkrunarfræðingum um notagildi Nursing Outcome Classification (NOC) þótt það kæmist ekki í daglega notkun á Íslandi (Elísabet Guðmundsdóttir, 2003; Jóhanna Fjóla Jóhannesdóttir, 2006).

Lágmarksskráning vistunarupplýsinga

Árið 2001 voru gefin út tilmæli landlæknis um lágmarksskráningu vistunarupplýsinga á sjúkrahúsum (Landlæknisembættið, 2001) þar sem sagði að „allar heilbrigðisstofnanir skuli gera grein fyrir hjúkrunarvandamálum og -meðferð sjúklinga, sem lagðir hafa verið inn á stofnanir frá og með 1. apríl 2001.“ Í fyrsta skipti var einnig tilgreint að nota skyldi NANDA-flokkunarkerfið við skráningu hjúkrunarvandamála og NIC fyrir hjúkrunarmeðferð. Svipuð tilmæli voru síðar gefin út fyrir skráningu á heilsugæslustöðvum (Landlæknisembættið, 2002). Lágmarksskráning á heilbrigðisstöðvum lúta nú fyrirmælum landlæknis frá 2008 og frá 2011 á sjúkrahúsum (Landlæknisembættið, 2008; 2011).
Sem fyrr er getið gaf embættið út fyrirmæli um lágmarksskráningu vistunarupplýsinga árið 2011 þar sem tilgreint er að ICNP skuli notað til að skrá hjúkrunarvandamál og -meðferð sjúklinga á öllum heilbrigðisstofnunum (Landlæknisembættið, 2011). Höfundi er ekki kunnugt um að stjórnvöld í nokkru öðru landi í heiminum hafi gert slíkar kröfur til skráningar í hjúkrun nema hér og í Noregi (Norsk sykepleierforbund, e.d.). Erlendum samstarfsaðilum hefur þótt það athygli- og eftirsóknarvert að ákvörðun um notkun samræmds fagmáls til skráningar hjúkrunar hafi verið tekin fyrir landið í heild í samráði við hjúkrunarfræðinga. Þó má geta þess að ICNP er notað á landsvísu í Portúgal, og Danir hafa tekið slíka ákvörðun einnig. ICNP hefur verið þýtt á íslensku af Ástu Thoroddsen og Brynju Örlygsdóttur. Hana má finna á heimasíðu Rannsókna- og þróunarseturs um ICNP, https://icnp.hi.is og á vef Alþjóðaráðs hjúkrunarfræðinga, ICN, á slóðinni: https://www.icn.ch/what-we-do/projects/ehealth-icnptm/icnp-browser.

Rafræn sjúkraskrá

Í kröfulýsingu fyrir rafræn sjúkraskrárkerfi, sem sett var fram af heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytinu árið 2001, kom fram sú krafa að hjúkrunarvandamál skyldi skrá samkvæmt NANDA (Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið, 2001). Sjúkraskrárkerfið Saga var fyrst tekið í notkun árið 1995 á heilsugæslustöðvum. Frá upphafi hefur verið hægt að skrá upplýsingar um sjúklinga samkvæmt heilsufarslyklum og hjúkrunargreiningar samkvæmt NANDA. Þótt ákvörðun um að nota ICNP til daglegrar skráningar í hjúkrun hafi verið tekin árið 2010 hefur það ekki enn verið innleitt í rafræna sjúkraskrá. Vonir standa til þess að með stofnun Rannsókna- og þróunarseturs um ICNP verði þeirri vinnu flýtt sem þarf til að koma því í notkun.

Ýmis átaksverkefni tengd hjúkrunarskráningu

Í gegnum árin hafa mörg átaksverkefni verið unnin víðs vegar á landinu til að bæta skráningu á þann veg að hún endurspegli raunverulegt ástand sjúklinga, og á síðari árum, þegar tölvuvæðing kom til skjalanna, að til yrðu skipuleg gögn sem mætti endurnýta, m.a. til rannsókna. Ný þekking, breytt verklag og nýjar kröfur gera það að verkum að skráningarverkefni þurfa stöðugt að vera í gangi til að halda viðeigandi verklagi við og vera í takti við tímann. Umfangsmestu verkefnin, sem tengdust hjúkrunarskráningu, voru unnin á Landspítala og FSA.

Innleiðing flokkunarkerfa í klíníska vinnu er flókið verkefni sem krefst þekkingar og mannafla. Hjúkrunarfræðingar eru fjölmennasta stétt heilbrigðiskerfisins, um 1500-1800 á Landspítala einum, og þegar við bætist vinna við þróun hugbúnaðar sem þarf að endurspegla innihald hjúkrunar og starf hjúkrunarfræðinga þá getur tekið á. Frá því 1997 hefur verið unnt að nota flokkunarkerfi á heilsugæslustöðvum og göngudeildum til að skrá hjúkrun í rafræna sjúkraskrá. Gögnin sem til verða eru vistuð varanlega í gagnagrunnum þannig að tengsl milli skráðra atriða haldast og hægt er að nota gögnin til rannsókna og skapa nýja þekkingu. Það er engan veginn sjálfgefið að gögn séu vistuð á þann hátt að unnt sé að nota þau aftur þótt þau séu skráð í upplýsingakerfi. Frá fræðilegu sjónarmiði hefur staða hjúkrunarskráningar og þess sem til þarf fyrir hana náð langt á Íslandi í samanburði við önnur lönd. Vinnan sem unnin var undir merkjum landlæknisembættisins, þ.e. þýðing og útgáfa NANDA- og NIC-flokkunarkerfanna á Íslandi, var ein af forsendum þess að svo yrði.

Ekki er víst að allir átti sig á þeirri gríðarlegu vinnu sem liggur að baki uppbyggingu sjúkraskrár og því að hlaða kerfið af faglegu innihaldi því ekki er nóg að hafa rafrænt kerfi ef innihaldið styður ekki við klíníska vinnu. Landspítali og Sjúkrahúsið á Akureyri fóru í mikið uppbyggingarstarf í hjúkrun áður en rafræn skráning var tekin upp á legudeildum í sjúkraskrá. Vinna við þarfagreiningu fyrir hjúkrunarskráningu hófst 1999 á Landspítala. Fyrstu prófanir á hjúkrunarhluta rafrænnar skráningar í sjúkraskrárkerfinu Sögu hófust á krabbameins- og blóðsjúkdómadeild árið 2001 og síðar það ár á skurðlækningadeildum og sjúkrahústengdri heimaþjónustu. Vegna mikils hægagangs í kerfinu og annarra tæknilegra vandkvæða var notkuninni hætt árið 2003 þar til lagfæringum væri lokið. Áður hafði rafræn skráning verið notuð á dag- og göngudeildum um nokkurra ára skeið og skilaði sú skráning mikilvægum upplýsingum um hjúkrun á þeim deildum (Anna Stefánsdóttir, 2008). Sett var af stað sérstakt átak í skráningu hjúkrunar á árinu 2003 þar sem öll svið spítalans voru virkjuð (Þróunarhópur um skráningu hjúkrunar, 2003). Reglulegar kannanir um árangur þess voru gerðar fyrir og eftir að átakið hófst og birtust niðurstöðurnar í skýrslunni Staða hjúkrunarskráningar á Landspítala – háskólasjúkrahúsi. Mat á árangri átaks til bættrar skráningar (Ásta Thoroddsen, 2006). Könnun sem byggð var á sama matsgrundvelli var einnig gerð á FSA á árinu 2004 (Fjórðungssjúkrahúsið á Akureyri, 2004).

Heilbrigðisstofnanir þurftu að endurskoða stefnu í hjúkrunarskráningu í kjölfar nýrra viðmiða í lágmarksskráningu vistunarupplýsinga. Sett var fram stefna um hjúkrunarskráningu á Landspítala árið 2001 og hún endurnýjuð 2008 og 2012 og nú, árið 2021, er enn verið að endurnýja hana og á FSA var sett ný stefna árið 2004. Í kjölfar fyrstu stefnunnar setti Anna Stefánsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar á Landspítala, á laggirnar verkefnahóp á þróunarskrifstofu hjúkrunarforstjóra frá 2001-2007. Í verkefnahópnum voru eftirtaldir aðilar til lengri eða skemmri tíma: Álfheiður Árnadóttir, Ásta Thoroddsen, Edda Jóna Jónasdóttir, Elísabet Guðmundsdóttir, Guðrún Bragadóttir, Jónína Þ. Erlendsdóttir, Kristín Sólveig Kristjánsdóttir og Lilja Þorsteinsdóttir. Í kjölfar næstu stefnu, árið 2008, skipaði Anna stýrinefnd um skráningu hjúkunar og samkvæmt erindisbréfi voru eftirtaldir aðilar skipaðir: Kristín A. Sóphusdóttir, hún var fyrsti formaður hópsins, Ásta Thoroddsen, Guðrún Jónsdóttir, Guðrún Sigurjónsdóttir, Hanna Kristín Guðjónsdóttir, Helga Bragadóttir, Helga Rósa Másdóttir, Herdís Herbertsdóttir, Hlíf Guðmundsdóttir, Lilja Stefánsdóttir, Margrét Thorlacius og Þorgerður Gunnarsdóttir. Herdís Gunnarsdóttir var fyrsti starfsmaður hópsins (Anna Stefánsdóttir, 2008). Hópurinn starfaði til ársins 2015. Í erindisbréfi fyrir stýrihópinn kom meðal annars fram að honum var falið að vinna að 10 mismunandi verkefnum tengdum hjúkrunarskráningu, til dæmis að „fylgja eftir stefnu LSH í skráningu hjúkrunar“ (Anna Stefánsdóttir, 2008). Þessir hópar unnu gríðarmikið starf og lögðu línur um hvernig rafrænni hjúkrunarskráningu skyldi háttað í sjúkraskrárkerfinu Sögu. Þótt verkefnin væru unnin í nafni Landspítala þá nutu allar heilbrigðisstofnanir á landinu góðs af vinnunni. Að undirlagi Guðrúnar Auðar Harðardóttur, sem þá starfaði hjá heilbrigðisráðuneytinu, var svokölluð meðferðareining í Sögu keypt og innleidd á allar heilbrigðisstofnanir á landinu. Ég tel að á engan sé hallað þegar ég segi að Anna Stefánsdóttir, fyrrverandi framkvæmdastjóri hjúkrunar á Landspítala, eigi mikinn heiður skilinn fyrir hversu langt við höfum komist. Í sínu starfi hafði Anna mikinn skilning á þessum verkefnum, var framsýn og veitti verkefnum brautargengi innan spítalans. En árangri þarf að halda við. Verkefni sem tengjast hjúkrunarskráningu þurfa að vera sífellt í gangi fremur en að vera átaksverkefni. Í þessu sambandi er einnig vert að geta hins mikla og góða samstarfs sem hjúkrunarfræðingar á Landspítala áttu við hugbúnaðarfyrirtækið Origo og forvera þess (Gagnalind, eMR, TM Software) um þróun hjúkrunarskráningar í sjúkraskrárkerfinu Sögu. Samantekt á ýmsum tæknilegri þáttum þessa starfs má sjá annars staðar (Thoroddsen o.fl., 2006; Thoroddsen o.fl., 2010; Thoroddsen o.fl., 2014).
Á árunum 2001-2011 var einnig unnið að fjölmörgum verkefnum á FSA, síðar Sjúkrahúsinu á Akureyri (SAK). Má þar sérstaklega nefna stöðlun á eyðublöðum fyrir upplýsingasöfnun þar sem markmiðið var „að stuðla að virkri þátttöku sjúklinga í upplýsingasöfnun í hjúkrun og um leið bættum samskiptum“ (Fjórðungssjúkrahúsið á Akureyri, 2003, bls. 13), innihald fyrir rafræna skráningu hjúkrunar, innleiðingu á leiðbeinandi hjúkrunaráætlunum og flokkunarkerfum í hjúkrun (Fjórðungssjúkrahúsið á Akureyri, 2003-2005; Sjúkrahúsið á Akureyri, 2006-2008). Á þessum árum fór mikil vinna í gerð leiðbeinandi hjúkrunaráætlana á pappír meðan beðið var eftir að rafræna sjúkraskráin kæmist í fulla notkun. Til að spara vinnu hjúkrunarfræðinga voru meðal annars útbúnir límmiðar sem á var prentuð NANDA-hjúkrunargreining og viðeigandi NIC-hjúkrunarmeðferð. Miðarnir voru síðan límdir inn í hjúkrunaráætlun sjúklings eftir því sem við átti. Þetta vinnulag var einnig notað á Heilbrigðisstofnun Vesturlands, Akranesi.

Hjúkrunarskráningarkerfið Ferlissmiðjan Anna var tekin í notkun á árinu 2005 á legudeildum Landspítala. Þessi hugbúnaður hjálpaði hjúkrunarfræðingum að nota tölvur við daglega, staðlaða skráningu og þekking á samræmdu fagmáli jókst við gerð leiðbeinandi hjúkrunarferla en ætíð var ljóst að ekki væri unnt að nýta Ferlissmiðjuna sem slíka í rafrænni sjúkraskrá (Landspítali, 2007). Til undirbúnings fyrir innleiðingu sjúkraskrárkerfisins Sögu lögðu hjúkrunarfræðingar á öllum deildum spítalans á sig gríðarlega mikla vinnu til undirbúnings fyrir daglega tölvuskráningu sem fólst í gerð sérhæfðra leiðbeinandi hjúkrunaráætlana sem síðan voru settar inn í Sögu. Um 200 slíkar áætlanir urðu til þar sem hjúkrunargreiningar voru skráðar samkvæmt NANDA ásamt einkennum og orsaka- eða áhættuþáttum, hjúkrunarmeðferð var skráð samkvæmt NIC og viðeigandi verkþáttum. Alls urðu þetta 65.709 línur af atriðum sem unnar voru í Excel og fóru inn í Sögukerfið. Hanna Kristín Guðjónsdóttir og Ásta Thoroddsen höfðu veg og vanda af þessari vinnu. Með ítarlegri notkun staðlaðs fagmáls eða flokkunarkerfa var unnt að fanga dulda (e. tacit) þekkingu í hjúkrun og þekkingarvinna hjúkrunarfræðinga varð mun sýnilegri.
Ýmis annars konar átaksverkefni, sem tengjast hjúkrunarskráningu, hafa verið unnin á síðustu 30 árum. Þar má nefna Telenurse, stofnun fagdeildar um upplýsingatækni í hjúkrun og íðorðasafn. Stuttlega verður gerð grein fyrir þessum verkefnum.

Telenurse var verkefni sem fólst í því að prófa Alfa-útgáfuna af ICNP í rafrænni sjúkraskrá (Sögu) og var það gert á smitsjúkdómadeild Borgarspítala. Verkefnið var styrkt veglega úr 4. rammaáætlun Evrópusambandsins á árunum 1996-1999 og var Ísland eitt 10 Evrópulanda sem tók þátt. Samstarfsaðilar hér á landi voru Gagnalind (einn af forverum Origos), landlæknisembættið og námsbraut í hjúkrunarfræði (nú Hjúkrunarfræðideild) við Háskóla Íslands. Fulltrúar þessara aðila voru Þorsteinn Víglundsson, Vilborg Ingólfsdóttir og Ásta Thoroddsen. Fjöldi hjúkrunarfræðinga hér á landi kom að þessu verkefni. Niðurstöður leiddu til umtalsverðra breytinga á stjórnun og þróun ICNP og tók ICN þá þætti yfir í kjölfarið af meiri festu en áður. Við höfum því átt samleið með ICNP nokkuð lengi.

Fagdeild um upplýsingatækni í hjúkrun var stofnuð árið 2012. Í stefnu og markmiðum fagdeildarinnar kemur fram rík áhersla á rafræna hjúkrunarskráningu og að hjúkrunarfræðingar séu „leiðandi í þróun á upplýsinga- og samskiptatækni innan heilbrigðiskerfisins og hagnýti hana við söfnun, skráningu, vistun, meðhöndlun og miðlun upplýsinga í hjúkrun til að stuðla að heilbrigði landsmanna.“ (Fagdeild um upplýsingatækni í hjúkrun, 2013). Þar er einnig lögð áhersla á að notaðir séu samræmdir, alþjóðlegir staðlar, svo sem ICNP, á sviði upplýsingatækni við skráningu, vistun, meðhöndlun og miðlun upplýsinga til að auka gæði og öryggi gagna í hjúkrun.

Íðorðasafn í hjúkrun er ekki til en með þýðingu á ICNP á íslensku hefur skapast farvegur fyrir það. Í Íðorðabanka Árnastofnunar eru engin orð eða hugtök sem tengjast hjúkrun sérstaklega. Samstarf hefur skapast á milli Ágústu Þorbergsdóttur, málfræðings á Málræktarsviði Árnastofnunar, og Rannsókna- og þróunarseturs um ICNP um gerð íðorðasafns í hjúkrun og er sú vinna í gangi. Ásta Thoroddsen hefur haft forgöngu um þessa vinnu.

Nám og kennsla

Í upphafi var sagt að ekkert yrði til úr engu. Sú vinna sem hefur farið fram hefur einnig skilað sér í kennslu, rannsóknum og inn á heilbrigðisstofnanir. Nemendum í hjúkrunarfræði við Háskóla Íslands og Háskólann á Akureyri hefur verið kennt að nota flokkunarkerfi í hjúkrun við daglega skráningu frá því á 9. áratugnum og til þess m.a. notaðar handbækurnar gefnar út af landlæknisembættinu. Eftir að þær seldust upp og embætti landlæknis hætti að gefa út Handbækur um skráningu hjúkrunar hefur Skráningarkverið verið gefið út og reynt að laga efni þess að ICNP (Ásta Thoroddsen, 2012; 2015). Á Akureyri hefur kennslan verið á hendi Kristínar Þórarinsdóttur lektors og á hendi Ástu Thoroddsen prófessors við Háskóla Íslands í fjölda ára. Fjöldi rannsókna hefur einnig farið fram á Íslandi á þessu sviði og niðurstöður notaðar meðal annars við kennslu. En það getur verið erfitt að kenna eitthvað sem ekki er unnt að vinna með á vettvangi og nemendur eiga erfitt með að fóta sig á sjúkradeildum þar sem hjúkrunarskráning endurspeglar ekki vel ástand sjúklinga og meðferð.

Stofnun Rannsókna- og þróunarseturs um ICNP

Þróun rafrænnar sjúkraskrár á Íslandi er á tímamótum þar sem nýjar tæknilausnir hafa komið til og breytingar eru í vændum á notkun flokkunarkerfa, til dæmis ICD 11 fyrir sjúkdómsgreiningar sem kalla á annars konar lausnir en hingað til hafa verið notaðar. Í stefnu embættis landlæknis 2016-2020 um rafræna sjúkraskrá og heilbrigðisnet kemur m.a. fram að „tryggja [skuli] að rafræn sjúkraskrá uppfylli kröfur heilbrigðisyfirvalda hverju sinni. Á það við um lög, reglugerðir, staðla, kóðanir og hvers kyns fyrirmæli landlæknis þar um.“ (Bls. 3). Breytingar sem ætla má að séu fram undan og birst hafa í stefnu yfirvalda hafa komið hjúkrun og ICNP í sviðsljósið og beint sjónum að mikilvægi þess að skapa vettvang til að vinna að þróun og framgangi ICNP, m.a. með stofnun ICNP-seturs. Aðrar ástæður fyrir stofnun viðurkennds rannsókna- og þróunarseturs um ICNP er að samræma notkun og þróun á ICNP meðal hjúkrunarfræðinga á Íslandi. Slíkt setur, sem beinir sjónum að hjúkrun í gegnum ICNP, eykur trúverðugleika til dæmis við leiðbeiningu til yfirvalda um notkun ICNP og framsetningu þess í rafrænni sjúkraskrá. Hlutverk setursins verður einnig að halda áfram þýðingu, prófunum og framgangi ICNP.

Undirbúningur fyrir umsókn og opnun ICNP-setursins

Vorið 2019 var stjórnendum tíu hagsmunaaðila í heilbrigðistengdum stofnunum eða fyrirtækjum boðið að senda 1-2 fulltrúa til að taka þátt í vinnufunditil undirbúnings umsóknar um Rannsókna- og þróunarsetur um ICNP sem viðurkennt væri af ICN, Alþjóðaráði hjúkrunarfræðinga. Allir hagsmunaaðilar þáðu boðið. Með því féllust þeir á „að vera tilgreindir hagsmunaaðilar í rannsóknum, þróun, þýðingu, innleiðingu og notkun ICNP á Íslandi“ eins og fram kom í boðsbréfi um þátttöku. Vinnufundurinnvar haldin 9. maí 2019. Skilgreind voru hlutverk, markmið og drög að vinnuáætlun sem send voru ICN. Alþjóðaráðið samþykkti að skilgreind atriði samræmdust sýn ICN á e-Health, rafræna heilbrigðisþjónustu, og samþykktu stofnun Rannsókna- og þróunarseturs um ICNP á Íslandi (ICN Accredited ICNP Research and Development Centre in Iceland) 16. ágúst 2020. Formleg opnun setursins fór síðan fram við hátíðlega athöfn 2. mars 2020 að viðstöddum fjölda gesta. Connie Delaney, prófessor og deildarforseti við Háskólann í Minnesota, og Ásta Thoroddsen fluttu erindi. Í starfsreglum setursins, sem samþykktar eru af stjórn Heilbrigðisvísindasviðs Háskóla Íslands, segir að stjórn ICNP-setursins skuli skipuð einum fulltrúa frá eftirtöldum aðilum: Hjúkrunarfræðideild, embætti landlæknis og íslenskri heilbrigðisstofnun. Stjórnina skipa Brynja Örlygsdóttir, formaður, Guðrún Auður Harðardóttir og Hanna Kristín Guðjónsdóttir. Ásta Thoroddsen er forstöðumaður setursins. Nánari upplýsingar um ICNP-setrið má finna á heimasíðu þess, https://icnp.hi.is.

Íslenska ICNP-setrið er eitt af 14 setrum í heiminum sem viðurkennd eru af ICN. Hin eru í Brasilíu, Síle, Íran, Írlandi, Kanada, Kóreu, Ítalíu, Minnesota í Bandaríkjunum, Noregi, Póllandi, Portúgal, Singapúr og eitt fyrir þýskumælandi lönd (Þýskalandi, Sviss, Austurríki). Noregur og Danmörk hafa ákveðið að taka upp ICNP við skráningar í hjúkrun á landsvísu. Samstarf er við hin Norðurlöndin um ICNP í gegnum Nordic Terminoloy Network.

Hlutverk og markmið ICNP-setursins

Hlutverk ICNP-setursins á Íslandi er að mynda og standa vörð um tengslanet hjúkrunarfræðinga, heilbrigðis- og menntastofnana og annarra hagsmunaaðila á Íslandi til að þróa, þýða, innleiða og nota ICNP í kennslu, rannsóknum og klínísku starfi. Setrið skuldbindur sig til að starfa í samræmi við sýn ICN á e-Health.
Markmið sem skilgreind voru fyrir umsókn til ICN voru:

• Að vera virkur þátttakandi í þróuninni á ICNP m.a. með því að fá nemendur, hjúkrunarfræðinga og sérgreinar hjúkrunar til að vinna með ICNP
• Að á hverjum tíma sé til uppfærð og aðgengileg íslensk þýðing á ICNP; setrið þarf að vinna með embætti landlæknis að því að undirbúa og birta ICNP fyrir notendum með aðgengilegum og auðveldum hætti á netinu og á þann hátt að það nýtist hjúkrunarfræðingum
• Að ICNP sé innleitt á öllum sjúkrastofnunum á Íslandi og sé þar með hluti af rafrænni sjúkraskrá; setrið getur haft mótandi áhrif á hvað og hvernig verður innleitt og það krefst samstarfs við stofnanir og embætti landlæknis
• Að ICNP endurspeglist í námskrá og kennslu í hjúkrunarfræði; þessi verkefni fela í sér fræðslu til nemenda og kennara um ICNP, í raun að endurmennta hjúkrunarstéttina
• Að hvetja til og styðja við rannsóknir til að þróa og efla ICNP; m.a. með því að skipuleggja og móta verkefni sem nemendur í grunn- og framhaldsnámi geta komið að
• Að skilgreina þarfir fyrir tæknilausnir og veita ráðgjöf um hvaða tæknilegi stuðningur þurfi að vera til staðar við innleiðingu og notkun ICNP í rafrænum sjúkraskrárkerfum og sem lýtur alþjóðlegum stöðlum; samstarf setursins, embættis landlæknis og hugbúnaðarfyrirtækja er mikilvægt hér, sérstaklega til að stuðla að því að viðurkenndir staðlar, s.s. ISO 18104, séu notaðir við innleiðingu ICNP í rafræna sjúkraskrá.

Lögð var fram metnaðarfull verkefnaáætlun fyrir hvert markmið sem er aðgengileg á heimasíðu setursins. Fyrsta rannsóknarverkefnið var lokaverkefni til BS-prófs sem laut að því að skoða hversu vel hugtök í ICNP endurspegla viðfangsefni og íhlutanir hjúkrunarfræðinga sem tengjast lífsstíl. Ásta Bergrún Birgisdóttir og Kristín Margrét Kristjánsdóttir hjúkrunarfræðingar,unnu að því. Setrið mun nýta sér niðurstöður úr slíkum verkefnum til að hafa áhrif á þróun ICNP til hagsbóta fyrir fræðigreinina hjúkrun, hjúkrunarstarfið og þar með sjúklingum til heilla.


Hér hefur verið tæpt á 35 ára sögu verkefna sem hafa beint og óbeint tengst uppbyggingu, þróun og notkun samræmds fagmáls í hjúkrun. ICNP er slíkt fagmál. Það er okkar hjúkrunarfræðinga að hafa áhrif á tungutak fræðigreinarinnar. Með stofnun Rannsókna- og þróunarseturs um ICNP, sem viðurkennt er af ICN, og í samstarfi við skilgreinda hagsmunaaðila getum við betur unnið að rannsóknum, þróun, þýðingu, innleiðingu og notkun ICNP á Íslandi. Hjúkrunarfræðingar, sem hafa áhuga á að kynna sér verkefni og viðfangsefni sem tengjast ICNP, eru boðnir velkomnir og hvattir til að hafa samband. Netfang setursins er icnp@hi.is.

Heimildir

Abdellah, F. G. (1959). Improving the teaching of nursing through research in patient care. Í Gordon, M. (1987), Nursing diagnosis. Process and Application. (2. útg.). New York: McGraw-Hill Book Company.
Anna Björg Aradóttir og Ásta Thoroddsen (ritstj.). (1997). Skráning hjúkrunar – handbók (2. útg.) Reykjavík: Landlæknisembættið.
Anna Stefánsdóttir. (2008). Stýrinefnd um skráningu hjúkrunar á Landspítala – Erindisbréf. Óútgefið skjal dagsett 12. mars 2008.
Ásta Thoroddsen (ritstj.). (2002). Skráning hjúkrunar – handbók, (3. útg). Reykjavík: Landlæknisembættið.
Ásta Thoroddsen. (2005). Applicability of the Nursing Interventions Classification to describe nursing. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 19, 128-139.
Ásta Thoroddsen. (2006). Staða hjúkrunarskráningar á Landspítala – háskólasjúkrahúsi. Mat á árangri átaks til bættrar skráningar. (Skýrsla). Reykjavík: Þróunarhópur um skráningu hjúkrunar, Landspítala.
Ásta Thoroddsen. (2009). Minnisblað til formanns Fíh, Elsu B. Friðfinnsdóttur, 15. sept. 2009
Ásta Thoroddsen. (2009). Tillaga til stjórnar Fíh frá formanni vinnuhóps um upplýsingatækni í hjúkrun, 13. okt. 2009.
Ásta Thoroddsen. (2012). Skráningarkverið. (1. útg.). Reykjavík: Sprengjuhöllin.
Ásta Thoroddsen. (2015). Skráningarkverið. (2. útg.) Reykjavík: Sprengjuhöllin.
Elín Eggerz-Stefánsson. (1981). Hjúkrunarferli – hjúkrunarrannsóknir. Tímarit Hjúkrunarfélags Íslands, 58(1), 26-27.
Elísabet Guðmundsdóttir. (2002). Nursing Sensitive Patient Outcomes (NOC) at Landspítali-University Hospital in Iceland. Óbirt meistararitgerð: Háskóli Íslands, Reykjavík.
Embætti landlæknis. (2016). Rafræn sjúkraskrá og heilbrigðisnet. Stefna Embættis landlæknis til 2020. Sótt á: https://www.landlaeknir.is/utgefid-efni/skjal/item28559/
Embætti landlæknis. (2020). Flokkunarkerfi. Sótt á: https://www.landlaeknir.is/tolfraedi-og-rannsoknir/flokkunarkerfi/
Fagdeild um upplýsingatækni í hjúkrun. (2013). Stefna Fagdeildar um upplýsingatækni í hjúkrun innan Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga. Óbirt skjal.
Fjórðungssjúkrahúsið á Akureyri. (2003). Ársskýrsla 2003. Akureyri: FAS. Sótt á https://www.sak.is/static/files/arskyrslur/arsskyrsla2003.pdf
Fjórðungssjúkrahúsið á Akureyri. (2004). Ársskýrsla 2004. Akureyri: FAS. Sótt á https://www.sak.is/static/files/arskyrslur/arsskyrsla2004.pdf
Fjórðungssjúkrahúsið á Akureyri. (2005). Ársskýrsla 2005. Akureyri: FAS. Sótt á https://www.sak.is/static/files/arskyrslur/arsskyrsla2005.pdf
Gordon, M. (1987). Nursing Diagnosis. Process and Application. (2. útg.). New York: McGraw-Hill Book Company.
Gréta Aðalsteinsdóttir, Lilja Jónasdóttir og Sigþrúður Ingimundardóttir. (1976). Kennarafundur í Munaðarnesi. Tímarit Hjúkrunarfélags Íslands, 52(4), 157,161.

Guðrún Eggertsdóttir. (1977). Hjúkrunarferli. Tímarit Hjúkrunarfélags Íslands, 53(4), 165-170.
Guðrún Margrét Þorsteinsdóttir. (1976). Hjúkrunarferli. Tímarit Hjúkrunarfélags Íslands, 52(1), 4-6.
Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið. (2001). Almenn kröfulýsing fyrir sjúkraskrárkerfi – lágmarkskröfur. Reykjavík: Höfundur.
Jóhanna Fjóla Jóhannesdóttir. (2006). Outcomes Oriented Nursing Documentation in Clinical Practice. Óbirt meistararitgerð: Háskóli Íslands, Reykjavík.
Landlæknisembættið. (1991). Handbók um hjúkrunarskráningu. (1. útg.) Reykjavík: Landlæknisembættið.
Landlæknisembættið (2001). Lágmarksskráning vistunarupplýsinga á sjúkrahúsum. Tilmæli landlæknis. (3. útg.). Reykjavík: Landlæknisembættið.
Landlæknisembættið. (2002). Lágmarkskráning á heilsugæslustöðvum og hjá sjálfstætt starfandi sérfræðingum. Tilmæli landlæknis. (1. útg.) Reykjavík: Landlæknisembættið.
Landlæknisembættið. (2008). Lágmarkskráning á heilsugæslustöðvum og á læknastofum. Fyrirmæli landlæknis. (2. útg.) Reykjavík: Landlæknisembættið.
Landlæknisembættið. (2011). Lágmarksskráning vistunarupplýsinga á sjúkrahúsum. Fyrirmæli landlæknis. (4. útg.). Reykjavík: Landlæknisembættið.
Landspítali. (2007). Minnisblað vegna hjúkrunarstjórnarfundar 6. febrúar 2007 frá Þróunarhópi um hjúkrunarskráningu. Óbirt skjal.
NANDA International. (e.d). Our story. Sótt 22.2.2021 á https://nanda.org/who-we-are/our-story/
Norsk sykepleierforbund. (e.d.). Dokumentation og planlegging av sykepleie. https://www.nsf.no/sykepleiefaget/dokumentasjon-og-planlegging-av-sykepleie
Orlando, I. J. (1961). Ida Jean Orlando. Í J.B.George (ritstj.), Nursing Theories. The Base for Professional Nursing Practice. New Jersey: Prentice-Hall Inc.
Sjúkrahúsið á Akureyri. (2006). Ársskýrsla 2006. Akureyri:SAK. Sótt á https://www.sak.is/static/files/arskyrslur/fsa-netskyrsla-leidr_2.pdf
Sjúkrahúsið á Akureyri. (2007). Ársskýrsla 2007. Akureyri: SAK. Sótt á https://www.sak.is/static/files/arskyrslur/netskyrsla2007-small.pdf
Sjúkrahúsið á Akureyri. (2008). Ársskýrsla 2008. Akureyri: SAK. Sótt á https://www.sak.is/static/files/arskyrslur/netskyrsla_final3.pdf
Sjúkrahúsið á Akureyri. (2009). Ársskýrsla 2009. Akureyri: SAK. Sótt á https://www.sak.is/static/files/arskyrslur/Netskyrsla09.pdf
Sjúkrahúsið á Akureyri. (2010). Ársskýrsla 2010. Akureyri: SAK. Sótt á https://www.sak.is/static/files/arskyrslur/fsa_netsk_rsla_2010_lok.pdf
Sjúkrahúsið á Akureyri. (2011). Ársskýrsla 2011. Akureyri: SAK. Sótt á https://www.sak.is/static/files/arskyrslur/netskyrslan_2011.pdf
Steinunn Garðarsdóttir. (1985). Flokkunarkerfi hjúkrunargreininga. Curator, 8(9-15).
Thoroddsen, A., Ingolfsdóttir, V. og Heimisdóttir, M. (2006). Clinical informatics for quality of care and patient safety: The Icelandic garden. Í C.A. Weaver, C.W. Delaney, P. Weber og R.L. Carr (ritstj.), Nursing and Informatics for the 21st Century. An International Look at Practice, Trends and the Future. Chicago, Illinois: HIMSS. Bls. 377-81.
Thoroddsen, A., Gunnarsdóttir, H. og Heimisdóttir, M.(2010). The development and implementation of the EHR in Iceland. Í Weaver, C.A., Delaney, C.W., Weber, P. og Carr, R. (ritstj.), Nursing and Informatics for the 21st Century. An International Look at Practice, Trends and the Future. 2. útg. Chicago, Illinois: HIMSS. Bls. 382-88.
Thoroddsen, A., Guðjónsdóttir, H., K. og Guðmundsdóttir, E. (2014). From capturing nursing knowledge to retrieval of data from a data warehouse. Í K. Saranto, C. Weaver og P. Chang (ritstj.), Nursing Informatics 2014. East meets West eSMART+. Amsterdam: IOS Press. Bls. 79-86. doi:10.3233/978-1-61499-415-2-79
Vilborg Ingólfsdóttir, Ásta Thoroddsen og Anna Björg Aradóttir. (1997). Formáli. Í Ásta Thoroddsen og Anna Björg Aradóttir (ritstj.), Skráning hjúkrunar – handbók. Reykjavík: Landlæknisembættið.
Þóra Arnfinnsdóttir. (1980). Hjúkrunarferli. Tímarit Hjúkrunarfélags Íslands, 56(3-4), 2-4.
Þórunn Kjartansdóttir. (1988). Á skurðstofuhjúkrun að vera eyland í hjúkrunarferlinu? Tímarit Hjúkrunarfélags Íslands, 64(1), 46-47.
Þróunarhópur um skráningu hjúkrunar á Landspítala. (2003). Ársskýrsla. Reykjavík: Landspítali.